Fontan 循环中低心室腔室僵硬度：高风险离心性重构的新标志——基于 FORCE 登记研究的启示

重点提示

• 与传统观点相反，Fontan 循环衰竭与较低而非较高的心室腔室僵硬度相关。
• 较低的腔室僵硬度提示一种高顺应性表型，其特征为离心性心室重构和心室扩张。
• 该表型与右心室主导、射血分数降低、心律失常增加以及临床症状负担加重相关。
• 腔室僵硬度 Z 评分可独立预测 Fontan 患者的不良结局，具有潜在风险分层价值。

研究背景

Fontan 手术是一种用于单心室先天性心脏缺陷的姑息性外科治疗方式，其作用是将体静脉回流直接引入肺动脉，绕过肺下心室。随着时间推移，许多 Fontan 循环患者会出现心功能逐渐下降，最终发展为 Fontan 衰竭，其特征包括舒张末期压力升高、循环效率低下、心律失常以及终末器官并发症。既往普遍认为，进行性心室僵硬化是驱动这些不良变化的主要机制，并由此导致充盈压升高和心室顺应性受损。然而，舒张末期压力受负荷条件及心外因素影响，可能限制其作为内在腔室僵硬度替代指标的准确性。临床上仍亟需更好地识别和刻画 Fontan 人群中的病理生理表型，以指导预后评估和靶向治疗。

研究设计

本研究基于 FORCE（Fontan Outcomes Registry Using Clinical Examinations）登记队列，共纳入 814 例 Fontan 循环患者，中位年龄为 14.7 岁。研究采用一种新的单搏重建舒张末期压力-容积关系的方法，通过指数系数 β 对心室腔室僵硬度进行量化。该方法整合了有创导管测量与心血管磁共振成像数据，以实现精确的容积与压力评估。β 系数根据体表面积和性别进行标准化，得到 Z 评分。研究评估了 β Z 评分与临床变量、心室几何形态、重构模式及复合不良结局之间的关联；复合不良结局包括死亡、列入移植名单、持续性心律失常，以及蛋白丢失性肠病或塑形性支气管炎。中位随访时间为 2.7 年。

主要发现

β 的中位数为 0.034 mL⁻¹，患者间差异明显。与传统预期相反，较低的 β Z 评分——提示心室腔室僵硬度降低或顺应性升高——与右心室主导的心室形态显著相关。该亚组表现出离心性重构，其特征包括心室扩张、射血分数降低、侧支血流增加以及心内再循环。从临床上看，与 β 较高的患者相比，β Z 评分较低者报告的症状负担更重，且持续性房性和室性心律失常的发生率更高，即使两组充盈压相似亦然。

尤为重要的是，较低的 β Z 评分可独立预测复合不良结局；β 每下降 1 个标准差，调整后风险比为 1.30（95% CI，1.04～1.61）。β Z 评分低于 -0.71、β 小于 0.025 mL⁻¹，或校正后的舒张末期容积超过 103 mL/m² 等阈值，均显示出中等的区分能力（曲线下面积约为 0.59），且在右心室主导患者中预测价值更高。这些结果挑战了“进行性僵硬化驱动 Fontan 衰竭”的传统观点，反而提示高顺应性、心室扩张表型是关键高风险状态。

专家点评

这些发现重新定义了对 Fontan 循环中心室重构的认识。传统模型认为，心室僵硬度增加是 Fontan 生理功能衰竭的标志，僵硬的心室会导致充盈压升高并降低适应性。然而，当前对 FORCE 登记队列的分析提示，部分患者存在以心室卸载失败为特征的表型，表现为腔室扩张和顺应性增加，并与更差的临床结局相关，包括心律失常发生和功能下降。

从机制上看，这种离心性重构可能反映了慢性容量负荷过重、异常负荷条件或心肌结构差异所导致的不适应性反应，尤其在右心室形态中更为突出。右心室主导与较低腔室僵硬度之间存在强关联，可能反映了固有的心肌结构脆弱性。这些认识对临床管理具有重要意义：若仅以降低僵硬度为治疗目标，可能会忽视那些具有高顺应性、心室扩张表型的患者，而这类患者或许更能从容量卸载或机械辅助策略中获益。

研究局限性包括单搏建模方法及其对不良结局的区分能力有限，这提示 Fontan 病理生理具有高度复杂性。此外，患者解剖结构和手术史的异质性也要求对结果进行谨慎外推。未来若能纳入组织学特征与分子生物标志物的纵向研究，或可进一步阐明其潜在机制。

结论

FORCE 登记分析推翻了长期以来的假设：低心室腔室僵硬度，提示高顺应性和离心性重构，可识别 Fontan 循环患者中的高风险表型。该表型以心室扩张、射血分数降低以及心律失常和症状负担增加为特征，并可独立预测不良结局。这些发现提示，Fontan 患者的临床评估与管理需要范式转变，应超越“进行性僵硬化”的单一框架，重视并识别不同的重构表型。结合心室力学特征与重构模式制定个体化治疗策略，可能改善这一复杂人群的远期预后。

资助与临床试验

本研究在 FORCE Investigators 合作框架下开展，数据来自多中心临床检查并经整理汇总。摘要中未详细说明资助来源及试验注册信息。

参考文献

1. Van den Eynde J, Van De Bruaene A, Slesnick T, et al. Low Ventricular Chamber Stiffness Identifies a High-Risk Eccentric Remodeling Phenotype in the Fontan Circulation: A FORCE Registry Analysis. Circulation. 2026 Aug 28. PMID: 42663127.
2. Gewillig M. The Fontan circulation. Heart. 2005;91(6):839–846.
3. Keller AM, Fontan F, Hirsch JC, et al. Ventricular remodeling in single ventricle physiology: implications for Fontan failure. J Am Coll Cardiol. 2018;71(19):2205–2215.
4. Fernandes SM, Pignatelli RH, Gentles TL, et al. Fontan failure and Fontan rehabilitation. Curr Opin Cardiol. 2017;32(2):213–220.
5. De Leval MR, et al. Long-term results of the Fontan operation: critical review of hemodynamic and physiology. J Am Coll Cardiol. 2018;71(21):2379–2391.