肝移植的非工作时间风险：识别高危时段及其对患者结局的影响

重点提示

这项瑞典全国性研究纳入764例肝移植，结果显示，17:00至05:59这一时段被识别为高风险的非工作时间（out-of-hours，OOH）窗口，并与术后并发症增加、重症监护病房（intensive care unit，ICU）住院时间延长、再手术率升高以及医疗费用增加相关。值得注意的是，1年移植物存活率和患者存活率未见差异。上述发现提示，肝移植实施时点会显著影响短期发病率和医疗资源消耗。

研究背景

肝移植（liver transplantation，LT）是一项复杂的外科手术，常需在紧急情况下实施。器官分配与可获得性的物流安排，往往使手术不得不在常规白天工作时间之外进行——传统上通常将20:00或更晚开始的夜间时段视为非工作时间。既往评估非工作时间手术对移植结局影响的研究结果并不一致，部分原因在于对OOH时段的定义不统一。这一不确定性阻碍了移植中心的优化排程与资源分配，也可能影响患者发病率和医疗成本。

明确LT在24小时周期中的何时风险升高具有重要临床意义。这有助于通过调整排程、人员配置或围手术期管理，在高风险时段降低潜在危害。

研究设计

这是一项在瑞典开展的回顾性、多中心、全国性研究，分析了2019年至2023年间实施的764例成人肝移植病例。主要终点为3个月综合并发症指数（Comprehensive Complication Index，CCI），该指标经过验证，是用于量化术后并发症总体负担的连续性指标。次要结局包括Clavien-Dindo并发症分级、ICU住院时间、与LT相关的再手术率、1年患者和移植物存活率，以及移植后3个月内的医疗费用。

为避免任意设定，研究者采用数据驱动方法来界定最高风险的OOH时段。具体而言，他们以1小时为间隔分析起始时间，并在552个不同时间窗口中结合排列检验与线性回归分析，识别出与CCI下降幅度最大相关的时间窗口。通过协变量校正以控制潜在混杂因素。

主要发现

研究确定17:00至05:59这一OOH时段对术后并发症负担（CCI）的不良影响最为显著。在该时段启动的肝移植，CCI平均增加7.41分，95%置信区间为4.27至10.56（p<0.01），提示症状负担及并发症严重程度具有临床意义的升高。

此外，在该时段接受手术的患者，Clavien-Dindo IIIb级和IV级重大并发症明显更多，提示需要外科、内镜或介入放射学干预的并发症，或需重症监护支持的危及生命并发症。与非该时段手术患者相比，其ICU住院时间平均延长1.16天。

与LT直接相关的再手术率也升高，优势比为1.61（95% CI：1.11–2.36），提示进一步外科干预的风险显著增加。尽管短期发病率明显升高，1年患者存活率和移植物存活率在工作时间组与非工作时间组之间并无显著差异，说明这些并发症在很大程度上仍可得到有效处理，未影响长期结局。

值得注意的是，在识别出的OOH时段接受移植的患者，术后3个月医疗费用平均每例增加169,629瑞典克朗（SEK，约合15,500欧元），反映出并发症、ICU住院时间延长及再手术带来的资源消耗增加。

专家点评

该研究对传统OOH时间定义提出了重要挑战，提示高风险窗口实际上自17:00即已开始，而非通常采用的约20:00或更晚的夜间阈值。这一更精细的时间界定对移植流程安排和人员配置具有直接现实意义。

采用数据驱动分析方法界定风险窗口是该研究的一项方法学优势，可减少任意设定带来的偏倚，并提高结果可重复性。此外，使用CCI作为综合并发症指标，相较传统二分类终点，能更敏感地评估发病率。

对于傍晚至清晨期间发病率升高，可能的解释包括：这些时段人员配置或经验水平下降、外科及围手术期团队疲劳，以及影响生理耐受性和围手术期免疫反应的系统性昼夜节律因素。然而，未观察到存活差异，提示尽管并发症负担较高，相关病例仍可通过有效管理得到控制。

研究局限性包括回顾性设计以及可能存在未测量的混杂因素。该结果能否推广至OOH人员配置模式不同的医疗系统，或推广至儿童人群，仍有待进一步评估。

结论

这项瑞典全国性研究表明，在17:00至05:59之间启动的肝移植与术后并发症风险显著升高及医疗费用增加相关。该结果提示，应重新审视肝移植排程和资源规划，尽量减少非工作时间手术，或在所识别的高风险窗口内采取针对性的缓解策略。

未来需要开展前瞻性研究，评估降低非工作时间肝移植并发症负担的干预措施。这类策略可包括加强人员专业能力、疲劳管理，或制定适用于OOH场景的术前优化方案。本研究为全球肝移植项目的临床实践和卫生政策制定提供了坚实依据。

资金支持与临床试验

原始发表未说明资金来源或临床试验注册信息。

参考文献

Vidgren MVA, Matin R, Lundgren SAE, Romano A, Habermann ALM, Aram ME, Forssten SP, Bennet WFD, Oniscu GC. The Impact of Out-of-Hours Liver Transplantation on Outcomes: A Swedish National Study. Annals of surgery. 2026 Sep 2. PMID: 42681564. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42681564/

Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, et al. The Comprehensive Complication Index: a novel continuous scale to measure surgical morbidity. Ann Surg. 2013;258(1):1-7.

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