美国缺血性卒中紧急院际转运：2016—2022年趋势与启示

要点

• 2016年至2019年，缺血性卒中（Ischemic Stroke）紧急院际转运占住院总数的比例由12%升至15%，随后于2022年回落至12%。
• 转运患者年龄更轻，更可能接受取栓术（thrombectomy）或溶栓治疗（thrombolysis），且通常来自规模较小、农村地区或急救接入医院（critical access hospital）。
• 未转运患者更常首诊于规模更大、教学医院、卒中认证医院或垂直整合医疗机构，且年龄更大、来自更富裕地区。
• 急救接入医院所在地以及某些卒中相关共病可显著预测转运可能性，提示系统与地理差异仍然存在。

研究背景

院际转运是现代缺血性卒中救治体系的重要组成部分，可使患者迅速获得静脉溶栓和机械取栓等专科干预。及时转运通过促进在初诊医院无法提供的确定性治疗，能够显著影响预后。了解卒中紧急转运的模式及其决定因素，有助于优化卒中救治体系设计、资源配置以及旨在改善先进医疗公平可及性的政策。过去几十年，随着取栓适应证扩展及救治路径演变，卒中紧急转运持续增长；然而，近期全国层面的趋势尚未完全明确。

研究设计

本纵向横断面研究评估了2016年至2022年间65岁及以上、因缺血性卒中住院的美国联邦医疗保险（Medicare）按服务收费（fee-for-service）受益人全国人群。研究利用行政索赔数据识别紧急院际转运，并描述转运组与未转运组在人口学、临床及医院层面的差异。为推算至全美总体人群，研究纳入了县级 Medicare Advantage 渗透率。采用多层Logistic回归分析患者与医院特征及转运状态之间的关联，并控制潜在混杂因素。

主要发现与结果

共分析824,551例缺血性卒中住院，其中12%（99,751例）发生紧急院际转运。2016年至2019年，紧急转运例数由21,221例（12%）升至26,720例（15%），但到2022年回落至21,902例（12%），提示此前上升趋势出现逆转。

转运患者的特征为年龄更小（平均78.2岁 vs. 80.1岁），且先进再灌注治疗的使用率显著更高：15.9%接受取栓术，24.1%接受溶栓治疗；而未转运组分别为2.8%和10.0%。这表明转运是获得专科卒中治疗的重要途径。

医院特征差异明显：转运患者更常最初就诊于农村医疗机构（55.3% vs. 22.6%）、床位少于100张的小型医院（56.6% vs. 11.9%）以及急救接入医院（24.9% vs. 2.8%）。相反，未转运患者更常首诊于教学医院（66.2% vs. 32.3%）、卒中中心（83.2% vs. 51.9%）以及垂直整合医疗组织（93.5% vs. 76.5%），提示其院内救治能力更强，因而较少需要转运。

回归模型显示，转运的主要预测因素包括：在急救接入医院就诊（比值比[OR] 2.8，95%置信区间[CI] 2.4-3.3）、卒中前偏瘫（OR 2.3，95% CI 2.3-2.4）以及卒中前脑血管疾病（OR 2.2，95% CI 2.2-2.3）。与较低转运可能性相关的因素包括：入住床位数>400张的医院（OR 0.01，95% CI 0.01-0.01）、卒中中心资质（OR 0.4，95% CI 0.4-0.5）、年龄较大（OR 0.6，95% CI 0.6-0.6）以及较高社会经济水平（以区域剥夺指数〔Area Deprivation Index, ADI〕第四四分位表示；OR 0.6，95% CI 0.5-0.7）。

专家点评

这项覆盖全国的综合分析为缺血性卒中救治路径提供了重要见解。2019年后紧急转运出现平台期并随后下降，可能与区域卒中救治体系趋于成熟、初诊医院能力提升或疫情相关医疗服务中断有关。急救接入医院就诊与转运之间的强相关性，凸显了卒中救治中城乡差异仍然存在。此外，接受更高比例取栓术的年轻患者，反映了当前指南更倾向于在功能状态和影像学特征较佳的特定患者中实施介入治疗。

从政策角度看，这些趋势提示应重点改进若干方面，包括通过远程医疗（telemedicine）和资源配置提升小型或农村医院的卒中救治能力，并减少可能影响转运决策的社会经济障碍。还需注意，未转运患者中相当大一部分是直接就诊于高级卒中中心，因此紧急转运仍主要是资源有限地区初始评估患者的重要环节。

本研究的局限性包括依赖行政索赔数据，可能导致部分临床变量或转运情况误分类，以及研究对象仅限于Medicare按服务收费人群，可能未能充分覆盖更年轻人群或 Medicare Advantage 受益人。尽管如此，研究采用多层模型并进行全国推算，增强了结果的有效性。

结论

美国缺血性卒中紧急院际转运先升后降，2019年后出现回落，逆转了此前持续增长的趋势。转运状态与医院规模及能力、农村地区位置以及患者共病谱密切相关。这些发现强调了转运体系在弥补高级卒中救治差距中的关键作用，也提示仍需持续优化卒中救治体系，尤其是在农村和资源受限地区。未来研究应进一步评估这些趋势对患者结局的影响，并探索在全国范围内进一步提升先进缺血性卒中治疗公平可及性的策略。

资金支持与 ClinicalTrials.gov

本研究由机构科研经费支持。由于本研究为观察性索赔数据库研究，因此不适用临床试验注册。

参考文献

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