罕见但高风险：TAVR后新发右束支阻滞可能需要起搏器支持

亮点

• TAVR后新发右束支阻滞（RBBB）的发生率为每1,000例手术约5.3例。
• 近一半受影响患者在一年内需要永久起搏器，大多数在手术后第一周内。
• TAVR后PR间期长度≥230毫秒和PR变化≥24毫秒有助于识别高风险患者。

背景

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是治疗各外科风险等级患者的严重主动脉狭窄的成熟方法。TAVR后的传导障碍很常见，特别是新发左束支阻滞（LBBB），通常需要进一步的心脏节律管理。相比之下，TAVR后的右束支阻滞（RBBB）被认为是罕见且研究较少的情况。由于植入瓣膜与希氏-浦肯野系统解剖位置接近，即使是罕见的传导障碍也可能对患者护理产生重要影响。

研究设计

这项多中心回顾性队列分析在以色列七家医院进行，评估了7,782名连续接受TAVR的患者。所有参与者在手术前48小时内进行了基线心电图检查，并在此后每天进行随访心电图检查。研究确定了新发RBBB，并监测患者一年，重点关注绝对起搏指征（API），定义为高度房室传导阻滞或交替束支阻滞。分析了永久起搏器植入（PPI）率、时间以及与PR间期变化的关联。

主要发现

在研究队列中，确定了41例TAVR后新发RBBB，相当于每1,000例手术发生5.3例（95% CI: 3.8–7.1）。在一年内，46.3%（19名患者）需要PPI。大多数PPI是在住院期间进行的，所有但一例API发生在出院前。晚期API仅在一例患者中记录，原因是延迟房室传导阻滞。电生理标志物分析显示，TAVR后PR间期截断值228毫秒提供了95%的特异性和50%的敏感性来预测API。同样，PR变化（Δ PR）≥24毫秒提供了80%的特异性和83%的敏感性。重要的是，生存结果表明未接受PPI的患者有非显著的优势，尽管这一发现需要进一步研究。

传导恶化的时间

大多数传导系统恶化发生在TAVR后第一周内，强调了术后早期监测和干预的关键窗口。

风险分层的实用性

TAVR后PR间期延长和Δ PR是识别进展性传导疾病的高风险患者的实用标志。PR≥230毫秒或Δ PR≥24毫秒应促使加强监测或考虑早期起搏决策，特别是在患者量大且快速出院的中心。

专家评论

RBBB的罕见性不应降低其在TAVR后的临床意义。尽管LBBB仍然是更常见和研究较多的传导阻滞，但这项研究表明，RBBB具有更高的比例进展为需要起搏的条件。从解剖学角度来看，右束支的损伤或机械压迫可能由于植入深度和假体几何形状而发生，尤其是在自扩张瓣膜中。临床医生应将PR间期指标整合到早期术后监测流程中。然而，PR间期阈值虽然是有用的，但不应作为唯一决定因素；患者合并症、瓣膜类型和手术复杂性也应考虑。

局限性包括回顾性设计和依赖持续心电图监测，这在所有环境中可能不可行。此外，该研究未根据瓣膜类型区分结果，已知瓣膜类型会影响传导并发症的发生率。

结论

TAVR后新发RBBB虽然罕见，但与进展性传导异常和高可能性需要永久起搏密切相关，通常在术后一周内。PR间期评估是风险分层的有价值的、实用工具。临床医生应在TAVR后早期监测中保持警惕，特别是对于PR间期显著延长的患者。在多样化的手术背景下前瞻性验证建议的PR阈值可以进一步提高预测准确性和患者结局。

资金和ClinicalTrials.gov

未提及特定的资金披露。未提供注册临床试验编号。

参考文献

Michowitz Y, Yagel O, Shrem M, Elbaz-Greener G, Tovia-Brodie O, Goldenberg GR, Danon A, Katz M, Taieb P, Loewenstein I, Shamia D, Kezerle L, Dvir D, Glikson M, Belhassen B. TAVR后新发右束支阻滞：永久起搏器植入的发病率和危险因素。JACC Clin Electrophysiol. 2025年11月；11(11):2458-2467。doi: 10.1016/j.jacep.2025.06.013。Epub 2025年8月6日。PMID: 40767801。