TAVR与SAVR在年轻低风险患者中的比较：NOTION-2试验3年结果突出双叶瓣挑战

引言

过去十年，重度主动脉瓣狭窄（AS）的治疗经历了范式转变。经导管主动脉瓣置换术（TAVR），最初仅限于无法手术或高风险患者，现已扩展至中低风险人群。然而，向年轻低风险群体的扩展带来了新的挑战，特别是长期瓣膜耐久性和双叶主动脉瓣（BAV）解剖的管理。NOTION-2（北欧主动脉瓣干预）试验为此提供了关键见解，报告了75岁及以下患者的3年结果。

亮点

NOTION-2试验为临床界提供了几个高影响力发现：
1. 3年时，TAVR和外科主动脉瓣置换术（SAVR）的主要复合终点（死亡、卒中或再住院）统计上相似。
2. 亚组分析显示，接受TAVR治疗的双叶主动脉狭窄患者的风险显著高于手术。
3. 3年时，结构性瓣膜退化（SVD）和生物瓣膜失效（BVF）的发生率均较低且两组间相似。
4. TAVR与永久起搏器植入和瓣周反流的较高发生率相关，而手术则与房颤和大出血的较高发生率相关。

背景：TAVR的变革

几十年来，外科主动脉瓣置换术（SAVR）一直是治疗重度症状性AS的金标准。TAVR的出现引入了一种侵入性较小的替代方法，在各种风险谱中已证明其非劣效性，甚至在某些情况下优于手术。然而，大多数关键低风险试验（如PARTNER 3和Evolut Low Risk）主要招募了年龄较大的患者（平均年龄>70岁），并大量排除了双叶瓣解剖的患者。双叶主动脉狭窄是最常见的心脏先天异常，常在需要干预的年轻患者中遇到。NOTION-2试验专门设计以解决这些差距，招募了75岁或以下的低风险患者，包括三叶瓣和双叶瓣患者。

研究设计与方法

NOTION-2是一项在北欧多个国家中心进行的随机临床试验。该试验共招募了370名重度症状性AS且手术风险低的患者。队列的平均年龄为71.1岁，平均胸外科医师学会（STS）预测死亡风险为1.2%，反映了真正的低风险人群。

患者按1:1随机分配接受TAVR（使用当代球囊扩张或自膨胀平台）或SAVR。该试验的一个重要特点是纳入了100名双叶主动脉狭窄患者（约占总队列的27%）。主要终点是与手术、瓣膜或心力衰竭相关的全因死亡、卒中或再住院的复合终点。临床和超声心动图随访分别在1年和3年进行。

3年关键发现

主要复合终点

3年随访数据显示，TAVR组的主要复合终点发生率为16.1%，SAVR组为12.6%。虽然TAVR组的绝对百分比更高，但差异未达到统计学显著性（风险比[HR]，1.3；95% CI，0.8-2.2；P=0.4）。这表明，对于整体年轻低风险人群，TAVR和手术在中期提供相似的临床安全性和有效性。

三叶瓣与双叶瓣亚组

基于瓣膜形态的亚组分析数据最具挑衅性。在三叶主动脉狭窄患者中，TAVR和手术的事件发生率几乎相同（14.5% vs. 14.4%）。然而，在双叶亚组中，TAVR与主要终点的较高风险相关（20.4% vs. 7.8%；HR，2.9；95% CI，0.9-9.0）。尽管双叶组的样本量较小（n=100），限制了统计功效，交互作用p值为0.1，但数值差异提出了关于BAV患者最佳治疗方法的重要问题。

瓣膜耐久性和血流动力学

对于预期寿命较长的年轻患者，结构性瓣膜退化（SVD）是一个主要关注点。3年时，中度或更严重SVD的风险为TAVR 4.5%，SAVR 5.2%（HR，1.2；95% CI，0.4-3.1）。生物瓣膜失效（BVF）率也较低且相似：TAVR 1.6%，手术2.9%。这些发现对年轻队列中经导管生物瓣膜的中期耐久性是令人鼓舞的。

安全性和手术并发症

该试验突显了TAVR和SAVR之间的传统权衡。TAVR患者的大出血和新发房颤发生率较低。相反，TAVR与非致残性卒中、永久起搏器植入（PPI）和中度或更严重瓣周反流（PVR）的较高风险相关。TAVR组较高的PPI和PVR发生率与以往文献一致，仍然是技术改进的重点，特别是在双叶瓣解剖中，不对称钙化可能阻碍瓣膜的最佳扩张。

专家评论：终身管理策略

NOTION-2结果强调了年轻AS患者“终身管理”策略的必要性。由于这些患者在其生命周期内可能需要多次干预，选择第一个瓣膜至关重要。虽然TAVR在这一年龄段的三叶瓣患者中是一个可行的选择，但双叶瓣数据表明，对于许多BAV患者，尤其是那些具有挑战性的根部解剖或PVR和卒中高危特征的患者，手术可能是首选的初始方法。

医生科学家指出，NOTION-2试验中TAVR-双叶瓣组的较高事件率可能是由于用TAVR治疗BAV的技术复杂性，如椭圆形瓣环形状和瓣叶交界处的重度钙化。未来针对双叶瓣人群并使用最新一代经导管瓣膜的试验对于确定技术迭代是否能缩小本研究中看到的差距至关重要。

结论

对于60至75岁、重度主动脉瓣狭窄且手术风险低的患者，NOTION-2试验的3年结果表明，TAVR和SAVR在死亡、卒中和再住院的复合终点方面提供了类似的保护。两种手术在中期表现出色，结构性瓣膜退化的发生率较低。然而，双叶瓣人群的较高风险信号需要谨慎、个体化的处理。心脏团队应仔细权衡双叶瓣的解剖复杂性与微创手术的好处，以治疗年轻、低风险个体。

资助与注册

NOTION-2试验得到了北欧多个研究基金会和临床资助的支持。该试验已在ClinicalTrials.gov注册，唯一标识符为NCT02825134。

参考文献

1. Jørgensen TH, 等. NOTION-2试验的3年随访：TAVR与SAVR治疗年轻低风险三叶瓣或双叶瓣主动脉狭窄患者。Circulation. 2025年11月11日；152(19):1326-1337。
2. Jørgensen TH, 等. 低风险三叶瓣或双叶瓣主动脉狭窄的经导管主动脉瓣植入术：NOTION-2试验。Eur Heart J. 2024年10月5日；45(37):3804-3814。