靶向维生素D补充用于心肌梗死后：来自TARGET-D试验的启示

引言

大量观察性研究提示，维生素D缺乏可能是心血管（cardiovascular, CV）不良结局的潜在危险因素。许多队列研究显示，血清25-羟维生素D［25-hydroxyvitamin D，25(OH)D］水平较低与心肌梗死（myocardial infarction，MI）、心力衰竭、卒中和心血管死亡发生率升高相关。然而，既往维生素D补充的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）并未稳定证明其可降低心血管事件，这可能与采用统一给药策略、未考虑基线维生素D状态或未能达到具有治疗意义的血清水平有关。

TARGET-D试验旨在弥补这一证据空白，评估针对性补充维生素D并通过剂量滴定使血清25(OH)D浓度维持在预设阈值以上，是否可改善心肌梗死后患者的心血管结局。

研究设计与研究对象

TARGET-D是一项务实性随机临床试验，研究时间为2017年4月至2023年5月，平均随访时间为4.2±2.0年。该试验共纳入630例心肌梗死后患者，基线25(OH)D中位数为25 ng/mL（四分位距18–33），其中87%的患者水平≤40 ng/mL，提示维生素D不足较为普遍。

受试者随机分配至常规治疗组或针对性维生素D补充策略组。干预组通常自维生素D3 5000 IU/日开始补充，并依据预先设定的算法调整剂量，以维持血清25(OH)D在40–80 ng/mL之间。

主要终点为主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE），包括死亡、再发心肌梗死、因心力衰竭住院和卒中的复合终点。随访持续至记录至少104例主要结局事件，研究于2025年3月17日结束。

主要结果

研究人群的年龄中位数为63岁，男性占78.1%。基线时，超过半数患者（52.4%）以5000 IU剂量开始维生素D治疗。

在主要终点方面，针对性维生素D补充组MACE发生率为15.7%，常规治疗组为18.4%。风险比（hazard ratio，HR）为0.85，95%置信区间（confidence interval，CI）为0.58–1.24（P=0.40），提示MACE并未获得统计学显著降低。

次要终点结果不尽一致。值得注意的是，维生素D组再发心肌梗死发生率显著低于常规治疗组（3.8% vs 7.9%），HR为0.48（95% CI 0.25–0.93，P=0.03），提示在预防再梗死方面可能存在获益信号。其他次要结局，如全因死亡、心力衰竭住院和卒中，在两组间均未见显著差异。

摘要未对安全性结局作具体描述，但干预组未见卒中或心力衰竭住院等不良事件增加，提示其安全性可接受，并与既往维生素D试验相一致。

专家点评

TARGET-D试验通过采用针对性给药策略而非固定剂量补充，为阐明维生素D在心肌梗死二级预防中的作用提供了重要证据。该研究证实，心肌梗死恢复期患者维生素D不足的患病率较高。

尽管血清维生素D水平得到提升，针对性补充并未显著降低主要心血管不良事件复合终点。再发心肌梗死显著减少是一个值得关注的发现，但由于其为次要终点，仍需谨慎解读，并有待重复验证。

该试验进一步支持这样一个日益累积的证据：对于未存在严重缺乏、或基线水平并未明显低于不足阈值的人群，维生素D补充可能无法广泛预防心血管事件。尽管从生物学上看，维生素D可能通过抗炎、代谢或内皮功能等途径影响心血管风险，但其能否转化为具有临床意义的结局获益仍不明确。

研究局限性包括开放标签设计以及男性受试者占比过高，这可能限制结果的普遍适用性。此外，维生素D的最佳血清浓度范围仍存在争议，且更高剂量或更长疗程是否会带来不同结果尚不清楚。

结论

TARGET-D试验表明，在心肌梗死后患者中，将维生素D补充剂量滴定至血清浓度40–80 ng/mL，与常规治疗相比，在中位约4年的观察期内并不能显著降低主要不良心血管事件。

尽管研究人群中维生素D不足非常普遍，但仅纠正这一不足并不足以改变死亡、心力衰竭住院或卒中的总体风险。不过，研究提示其在降低再发心肌梗死方面可能具有一定获益，仍有待进一步研究。

总体而言，这些发现不支持将针对性维生素D补充作为心肌梗死后心血管事件二级预防的常规策略。未来研究应继续探索可能获益的亚群或特定表型，并阐明维生素D代谢与心血管病理生理之间的机制联系。

资助与注册

TARGET-D试验的资助情况如原始发表所述，并已在 clinicaltrials.gov 注册。更多详情可见原始论文：May HT, Le VT, Anderson JL, et al. Targeted vitamin D supplementation and major adverse cardiovascular events after myocardial infarction: the TARGET-D trial. Eur Heart J. 2026 Sep 7.

May HT, Le VT, Anderson JL, Iverson L, Bair TL, Knight S, Knowlton KU, Peterson BE, Muhlestein JB. Targeted vitamin D supplementation and major adverse cardiovascular events after myocardial infarction: the TARGET-D trial. Eur Heart J. 2026 Sep 7:ehag611. doi: 10.1093/eurheartj/ehag611. Epub ahead of print. PMID: 42702500.