无症状颈动脉狭窄的卒中风险评估：经颈动脉血运重建与颈动脉支架植入术的比较

要点提示

• 这项基于大型真实世界数据库的研究比较了无症状颈动脉狭窄患者接受经颈动脉血运重建（Transcarotid Artery Revascularization，TCAR）与颈动脉支架植入术（Carotid Artery Stenting，CAS）后4年内的缺血性卒中风险。
• 在倾向评分匹配后，TCAR与CAS之间的卒中风险差异无统计学意义。
• 尽管TCAR呈现出卒中发生率略低的非显著趋势，但该差异随时间扩大，更可能反映残余混杂，而非真实的术式获益。

研究背景

无症状颈动脉狭窄（carotid artery stenosis，CAS）是一种常见的血管疾病，可增加缺血性卒中风险，并需要采用最佳管理策略以预防脑血管事件。传统上，颈动脉支架植入术（CAS）和颈动脉内膜切除术一直是有效的血运重建方法。然而，随着更微创且潜在更安全技术的发展，经颈动脉血运重建（Transcarotid Artery Revascularization，TCAR）逐渐被采用。TCAR通过直接经颈部入路进入颈动脉，并联合神经保护装置。近期CREST-2试验显示，在无症状患者中，CAS优于强化药物治疗，但该试验未纳入TCAR，因此真实世界临床实践中TCAR与CAS的比较结局仍存在知识空白。

研究设计

这项回顾性观察研究利用2016年至2024年的多中心TriNetX电子病历数据库，筛选接受TCAR或CAS治疗的无症状颈动脉狭窄成人患者。初筛共纳入7,303例患者，并通过倾向评分匹配控制混杂因素，包括人口学特征、实验室数值、血管危险因素、合并症及合并用药，最终形成两组人数相等的匹配队列，每组各2,207例。

主要结局为4年随访期内缺血性卒中发生率。研究通过计算风险比和绝对风险差来量化并比较风险，以评估长期安全性和有效性。

主要发现

匹配后，TCAR组相较于CAS组的缺血性卒中风险比为0.68（95%置信区间［CI］：0.44～1.06），提示TCAR并未带来统计学显著的卒中风险降低。各时间点的绝对卒中风险差均倾向于TCAR，但均未达到统计学显著性。具体而言，6个月时TCAR组卒中发生率为0.61%，CAS组为0.96%（风险差0.35%，P=0.18）。到4年时，该风险差扩大至1.55%（TCAR组3.26%，CAS组4.81%；P=0.086）。

绝对风险差随时间逐渐增大，提示其更可能来源于未完全控制的残余混杂因素，而非TCAR相较CAS具有明确的术式优势。研究未报告在围手术期安全性或次要结局方面存在显著差异。

专家点评

TCAR因其微创入路及通过神经保护降低栓塞性卒中风险的理论优势而受到关注。然而，本研究未观察到卒中率的显著降低，提示在缺乏严格随机试验验证前，不宜直接认定其优于CAS。即便经过倾向评分匹配，观察性队列中的残余混杂仍然难以完全排除。

当前指南和专家共识强调个体化决策，需要综合患者解剖结构、手术风险、术者经验以及来自随机研究和真实世界数据的新证据。未来仍需开展直接比较TCAR与CAS的随机对照试验，覆盖有症状和无症状队列，以明确最佳血运重建策略。

结论

这项大型真实世界分析显示，在无症状颈动脉狭窄的治疗中，4年内TCAR与CAS的缺血性卒中风险无统计学显著差异。尽管TCAR呈现出卒中发生率逐步降低的非显著趋势，但这更可能反映未测量混杂因素，而非术式本身具有固有优势。临床医生在选择血运重建方式时，仍应结合患者个体特征及不断出现的新证据。持续开展随机试验和长期前瞻性登记研究，对于明确这些干预措施的比较有效性和安全性特征至关重要。

资助与ClinicalTrials.gov

所引述研究的摘要未说明资助来源，亦未提供临床试验注册信息。

参考文献

1. Chen H, Lakhani DA, Colasurdo M, et al. Transcarotid Artery Revascularization Versus Carotid Artery Stenting for Asymptomatic Carotid Stenosis. Stroke. 2026 Sep 14. PMID: 42734077.
2. Howard VJ, Meschia JF, Lal BK, et al. CREST-2: two parallel randomized controlled trials of carotid endarterectomy versus intensive medical management and carotid stenting versus intensive medical management in patients with high-grade asymptomatic carotid stenosis. Int J Stroke. 2017 Apr;12(4): 582-589.
3. Brott TG, Hobson RW, Howard G, et al. Stenting versus Endarterectomy for Treatment of Carotid-Artery Stenosis. N Engl J Med. 2010;363(1):11-23.