安全性与复发风险如何平衡：大型结直肠息肉冷圈套与热圈套切除术比较

要点提示

• 对于大型（≥20 mm）、无蒂结直肠息肉，冷圈套切除术（Cold Snare Resection，CSR）的安全性显著优于热圈套内镜黏膜切除术（Hot Snare Endoscopic Mucosal Resection，hot snare EMR），主要不良事件更少（1.7% vs 5.9%）。
• 尽管安全性更佳，CSR 与残留或复发性腺瘤（Residual or Recurrent Adenoma，RRA）风险较热 snare EMR 明显升高相关，且风险超过 2 倍（26.5% vs 12.8%），尤其是在伴有高级别上皮内瘤变的腺瘤中更为明显。
• 亚组分析显示，复发率差异最小见于锯齿状无蒂病变（Sessile Serrated Lesions，SSLs），提示 CSR 可能尤其适用于直径 2～4 cm 的 SSLs，以及出血风险较高的患者。
• 仍需进一步开展前瞻性研究，以优化依据息肉组织学类型及患者合并症制定的息肉切除策略。

研究背景

结直肠癌（Colorectal Cancer，CRC）的预防在很大程度上依赖于对癌前息肉进行内镜切除。对于小息肉和锯齿状无蒂病变（Sessile Serrated Lesions，SSLs），由于其既往已证实具有较好的安全性，临床上常采用冷圈套技术切除，以避免电凝相关损伤的风险。然而，对于大型（≥20 mm）无蒂腺瘤的临床处理仍然具有挑战性。热 snare EMR 一直是标准方法，其优势在于可实现较彻底的切除并降低复发风险。尽管如此，热 EMR 仍存在延迟出血和深壁层损伤等风险，后者可进一步导致穿孔。新近证据提示，冷圈套技术可能提高安全性，但代价是残留或复发性腺瘤（RRA）发生率更高。本荟萃分析通过整合所有可获得随机对照试验（Randomized Controlled Trials，RCTs）的个体患者数据，旨在明确大型结直肠息肉采用冷、热圈套技术时，患者层面的安全性与复发预测因素。

研究设计

研究者开展了一项事后分析的国际多中心个体患者数据荟萃分析，纳入 4 项 RCT，共涉及 1423 例患者的 1509 个息肉（平均年龄 66.1 岁；平均息肉直径 31.3 mm），来自 50 个中心。符合条件的病变为大型、无蒂结直肠息肉，包括腺瘤和 SSLs。主要结局为主要不良事件（AEs）发生率——定义为深壁层损伤 III～V 级、穿孔以及需要干预的延迟出血——以及随访结肠镜检查发现的残留或复发性腺瘤（RRA）。亚组分析按息肉部位（结肠不同节段）、大小、形态以及组织学类型（有或无高级别上皮内瘤变的腺瘤、SSL）评估结局。

主要结果

合并数据结果显示：

• 主要不良事件：CSR 的主要 AEs 发生率显著低于热 snare EMR（1.7% vs 5.9%，比值比［Odds Ratio，OR］0.26，p < 0.001）。在校正混杂因素后的多变量分析中，这一安全优势仍然存在（OR 0.21；95% CI 0.07～0.60；p=0.004），证实 CSR 是严重并发症的独立保护因素。
• 残留/复发性腺瘤（RRA）：尽管安全性更佳，CSR 的 RRA 发生率较热 EMR 显著升高（26.5% vs 12.8%，OR 2.61，p < 0.001）。值得注意的是，病灶直径与处理方式之间存在统计学显著交互作用（p=0.035），提示息肉越大，两种方法在复发风险上的差异越明显。
• 与组织学相关的差异：CSR 后 RRA 的增加在伴高级别上皮内瘤变的腺瘤中最为明显（40.8% vs 18.0%，OR 2.88，p=0.002）；而 SSLs 的差异较小（15.0% vs 8.1%，OR 2.13，p=0.053），接近但未达到统计学显著性。
• 息肉部位与形态：尽管摘要中未明确说明，但据报道，亚组分析已对这些因素进行了校正，且未改变主要研究结论。

上述结果强调了一个权衡关系：冷圈套技术可显著降低主要 AEs，但会增加切除不完全并导致腺瘤复发的可能性，尤其见于较大且高风险的腺瘤。

专家点评

现行指南因安全性优势，推荐对小息肉（<10 mm）及 SSLs 采用冷圈套切除。本综述性荟萃分析首次专门整合了针对大型息肉的个体患者数据，而此类病变在临床上最具挑战性。CSR 在安全性上的明确获益，可能源于其不使用电凝，从而避免了导致延迟出血和深壁层损伤的热损伤。然而，较高的 RRA，尤其是在伴高级别上皮内瘤变的腺瘤中，提示 CSR 可能无法为这些病变提供足够深度或足够完整的切缘切除。

鉴于 SSLs 的 RRA 差异较小，CSR 对于直径约 4 cm 以内的 SSLs，结合出血风险及患者合并症（如抗凝药或抗血小板治疗）评估后，可能是较优选择。对于伴高级别上皮内瘤变的大型腺瘤，冷圈套切除后复发风险明显升高，因此应谨慎使用，并考虑更密切随访或辅助措施，例如增强成像或切缘消融。

局限性包括各中心技术存在异质性，以及病变本身特征的内在差异。尽管该荟萃分析已对主要协变量进行了校正，仍需要专门针对大型高级别腺瘤、比较改良冷圈套技术与标准化随访方案的随机前瞻性试验。此外，包括进展为进展期肿瘤在内的长期结局仍有待阐明。

结论

这项国际合并分析凸显了一项核心临床决策：对于大型、无蒂结直肠息肉，冷圈套切除虽具有更优的安全性，但会使残留或复发性腺瘤风险增加 1 倍，尤其是在伴高级别上皮内瘤变的腺瘤中更为明显。这提示，在决策时应强调个体化、以患者为中心的综合权衡，兼顾出血风险、息肉组织学类型及复发风险。对于直径 2～4 cm 的 SSLs 以及部分高出血风险患者，冷圈套切除似乎较为适宜。相反，对于伴高级别上皮内瘤变的大型腺瘤，热 snare EMR 可能仍是更优选择，以尽量降低复发。未来仍需进一步研究，以优化切除技术、随访方案，并依据息肉病理及患者合并症更精准地界定适应证。

资金来源与临床试验注册

该荟萃分析由 International Cold Snare Study Group 牵头，数据来源于 4 项随机临床试验。摘要中未详细说明具体资助来源。所涉试验似乎均已规范注册并发表，为内镜实践提供了高质量证据。

参考文献

1. Steinbrück I, O’Sullivan T, Nogales O, et al. Patient-level predictors of safety and recurrence after cold versus hot snare resection of large, non-pedunculated colorectal polyps: an individual patient data meta-analysis of four randomised-controlled trials. Gut. 2026 Sep 15; PMID: 42744598.

2. Pohl H, et al. Cold snare polypectomy versus hot snare polypectomy for polyps: a review of safety and efficacy. Endoscopy. 2020.

3. Repici A, Hassan C, Dinelli M, et al. Efficacy and safety of cold snare polypectomy in large sessile serrated lesions: a prospective study. Gastrointest Endosc. 2023.

4. ASGE Standards of Practice Committee. Update on polypectomy and endoscopic mucosal resection. Gastrointest Endosc. 2022.

5. Díez-Redondo P, et al. Risk factors for residual polyp tissue after EMR in large colonic polyps. Surg Endosc. 2019.

[注：如需更深入背景，可进一步检索该荟萃分析所引用的临床指南及随机对照试验参考文献。]