肺动脉高压中右心室评估的优化：后处理技术对心脏MRI指标的影响

研究亮点

1. 在心脏MRI中排除右心室（RV）肉柱后，与标准纳入方法相比，测得的右心室射血分数（RVEF）、右心室每搏输出量（RVSV）及质量均显著升高，从而导致肺动脉高压（PH）患者的风险分层发生改变。
2. 采用4D flow MRI在肺动脉（PA）瓣环水平测量的肺动脉血流，与排除肉柱后的RVSV相关性更强，可提高容积评估的准确性。
3. 手术后的评估显示，排除肉柱对RV各项指标的影响减弱，这与慢性血栓栓塞性肺动脉高压及肺动脉高压患者在干预后的逆重构一致。
4. 心脏MRI后处理方法的差异会显著影响RV功能及容积参数，提示需建立标准化流程，以提高PH的预后评估准确性。

研究背景

肺动脉高压（PH）是一组进行性疾病，其特征为肺动脉压力升高，可导致右心室（RV）功能障碍和衰竭，而这也是影响发病率和死亡率的主要决定因素。对RV容积和功能进行准确评估，对于预后判断和治疗决策至关重要。由于具有较高的空间分辨率和良好的重复性，心脏磁共振成像（MRI）已成为RV评估的无创金标准。然而，不同专家中心所报告的RV容积阈值和功能指标并不一致，原因可能在于后处理定义不同，尤其是是否将RV肉柱——即衬于RV腔内的肌性嵴——纳入计算。

此外，采用先进的四维（4D）流MRI技术进行肺动脉（PA）血流定量，可作为估算每搏输出量和评估肺循环血流动力学的补充方法。然而，在PA内选择何处进行血流测量，才能最准确地反映RV每搏输出量，目前仍不明确，并且可能因RV容积评估所采用的后处理策略不同而有所差异。

研究设计与方法

本前瞻性研究纳入42例根据“慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者行内膜剥脱术后，或肺移植后肺动脉高压患者的术后右心重构”（POST-REMODEL）研究（ClinicalTrials.gov注册号：NCT03205085）诊断为PH的患者。受试者接受右心导管检查及包括4D flow MRI在内的全面心脏MRI检查。采用两种后处理方法定量RV容积及功能参数——右心室每搏输出量（RVSV）、右心室射血分数（RVEF）、右心室收缩末期容积指数（RVESVi）及RV质量：一种将肉柱纳入RV容积计算（RVSV_Tin(v)），另一种排除肉柱（RVSV_Tex(v)）。

采用4D flow MRI在两个解剖水平测量肺动脉前向血流（PAFF）：肺动脉主干中段（Mid_PAFF）和PA瓣环水平（Ann_PAFF）。比较不同RVSV方法与PAFF测量值之间的相关性，以确定最适合用于准确估算每搏输出量的配对方式。此外，23例患者在接受手术干预后再次评估——慢性血栓栓塞性PH行肺动脉内膜剥脱术，或难治性肺动脉高压行肺移植——以观察纵向重构效应。

主要发现与结果

排除肉柱对RV指标的影响：排除肉柱后，中位RVEF（47.3% vs 40.9%，P < .001）、RVSV（69.5 mL vs 59.3 mL，P < .001）及RV质量（54.5 g vs 37 g，P < .001）均显著升高。相反，排除肉柱后RV收缩末期容积指数较低（44.5 mL/m² vs 54.4 mL/m²，P < .001）。这些变化使15例患者依据RVEF阈值由较高风险组重新归入较低风险组，提示后处理方法在风险分层中的临床意义。

PA血流与RV每搏输出量的相关性：将标准方法（Mid_PAFF联合RVSV_Tin(v)）与Ann_PAFF联合RVSV_Tex(v)进行比较时，后者显示出更强的相关性（r = 0.85 vs r = 0.66，P = .04），提示当采用排除肉柱后的RV容积时，在PA瓣环水平测量血流可更准确地估算RV每搏输出量。这对于优化PH评估中的4D flow MRI方案具有重要意义。

术后纵向变化：在接受干预后复查的23例患者中，RV质量、RVESVi及RVEF均明显改善，提示肺动脉内膜剥脱术或肺移植后发生了逆重构。此外，排除肉柱对RV指标的影响在术后明显减弱，可能反映了重构所致的肉柱结构及心室几何形态改变。

专家点评

本研究严谨地证明，心脏MRI后处理中的方法学细节会显著影响RV容积和功能的定量结果，而这些参数对PH管理至关重要。排除肉柱后，可揭示出一些细微但临床重要的心室功能变化，这些变化可能改变预后分层并进一步影响治疗策略。此外，在采用排除肉柱后的容积评估时，将PA瓣环确定为更优的血流测量部位，也提示MRI流程有必要实现统一。

本研究的局限性包括样本量中等且为单中心队列，这可能影响结果的普适性。此外，对肉柱进行手工描绘也可能引入操作者差异。未来仍需多中心研究验证这些发现，并进一步探索可标准化后处理流程的自动分割技术。

结论

本研究强调了后处理方法对肺动脉高压患者心脏MRI所获得RV指标的关键影响。若在RV容积计算中排除肉柱，则测得的RVEF、每搏输出量及质量均更高，并可显著影响风险分层。将这些容积学方法与通过4D flow MRI在肺动脉瓣环水平进行血流测量相结合，可提高RV每搏输出量估算的准确性。术后重构会减弱这些方法学差异，反映RV结构的改变。这些结果支持建立标准化的心脏MRI后处理流程，以优化RV功能评估、提高预后判断精度，并指导PH的治疗干预。

经费与临床试验注册

本研究在POST-REMODEL临床试验框架下开展（ClinicalTrials.gov注册号：NCT03205085）。经费详情见原始发表论文。

参考文献

Azarine A, Kasani K, Kim YW, et al. The Importance of Postprocessing Methods for Assessing Right Ventricular Volumes and Function in Patients With Pulmonary Hypertension: Results From the Postoperative Right Heart Remodeling in Patients With Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension After Endarterectomy, or Pulmonary Arterial Hypertension After Lung Transplantation Study. Chest. 2026 May 14;170(3):861-876. PMID: 42134497.