创伤患者中 RhD 阳性全血的再评估：两项随机试验后的伦理与临床启示

重点提示

近期随机对照试验显示，在院前创伤复苏中，与成分输血相比，通常为 RhD 阳性的全血并未带来生存获益。

对具有生育潜能且为 RhD 阴性的患者输注 RhD 阳性全血，存在可预防的 anti-D 同种免疫风险，并可能继发胎儿及新生儿溶血病（hemolytic disease of the fetus and newborn，HDFN）。

现行伦理标准认为：在可获得 RhD 阴性血制品时，不应将 RhD 阳性全血用于具有生育潜能的患者；同时应强调建立标准化随访及血制品选择流程。

研究背景

创伤复苏传统上采用成分输血，但随着低效价 O 型全血（low-titer group O whole blood，LTOWB）在生理学和物流方面潜在优势逐渐受到重视，其在民用院前场景中的应用日益增加。然而，由于 RhD 阴性全血供者稀缺，LTOWB 常为 RhD 阳性。

对于育龄女性或任何具有生育潜能者，RhD 不相容具有重要临床意义，因为接触 RhD 阳性红细胞可诱导 anti-D 同种免疫。该同种免疫可通过增加胎儿及新生儿溶血病（HDFN）的风险而危及未来妊娠；这一情况往往在最初创伤及输血事件后数月至数年才表现出来。

鉴于创伤患者在输血决策过程中通常无法给予知情同意，且长期生殖健康服务的可及性可能受限，因此，是否使用 RhD 阳性全血涉及复杂的伦理权衡：既要衡量即时生存获益，也要考虑远期生殖危害。

研究设计

近期开展了两项随机对照试验，用于比较低效价 O 型全血与标准成分输血在院前创伤复苏中的疗效。两项试验均纳入需在到院前接受紧急输血的创伤性出血患者，受试者包括不同性别及不同年龄组个体。

主要终点为生存率，并在复苏后固定时间点进行分析。次要终点包括输血反应、不良事件以及与所用输血制品相关的临床并发症。

这些研究还对 RhD 相容性相关结局进行了亚组分析，重点关注女性患者或 RhD 状态未知且具有生育潜能者。

主要发现

两项随机试验一致得出结论：在院前创伤复苏中，使用主要为 RhD 阳性的低效价 O 型全血，并未较成分输血带来统计学上显著的生存优势。

重要的是，缺乏生存获益削弱了此前将 RhD 阴性且具有生育潜能的患者暴露于 RhD 阳性全血的伦理依据，因为这会带来 anti-D 同种免疫风险。

anti-D 同种免疫是一种可预防的并发症，主要集中于一小部分脆弱患者群体：这些患者在急诊情况下无法提供知情同意，且面临未来生殖相关不良结局的风险。研究结果强调：当可获得 RhD 阴性全血或相容的成分血制品时，对于具有生育潜能的患者，应将其作为默认输血选择。

此外，这些研究还强调，医疗系统有必要在发生 RhD 不相容输血暴露后，建立标准化、免费的 anti-D 同种免疫监测与随访流程，以降低长期风险。

专家评论

新近证据已从临床与伦理两个角度，促使人们对创伤输血流程进行重新审视。专家指出，尽管全血在创伤救治中具有操作简便的优势，但此类优势必须与可避免的医源性伤害相权衡。alloimmunization 风险具有明显特征：起病延迟、可预防，且特异于具有生育潜能的患者——这使得在缺乏适当保障措施的情况下使用 RhD 阳性全血的正当性受到挑战。

伦理学者认为，不伤害原则要求在可能的情况下优先提供 RhD 阴性制品，以尽量减少可预见的生殖危害。此外，创伤患者通常无法作出知情同意，这进一步提高了临床医生和机构严格执行这些标准的责任。

预计当前创伤与输血指南，包括主要专业学会发布的指南，将据此修订建议，以反映这些试验结果和伦理要求，并在可行时推动复苏后 RhD 分型确认及以患者为中心的知情同意流程。

本研究的局限性包括：在现场环境中难以于急性期按 RhD 状态和生育潜能对受试者进行分层，以及不同地区 RhD 阴性制品可及性存在差异。未来研究可进一步探索快速 RhD 判定技术和个体化输血策略。

结论

两项关键随机试验表明，在院前创伤复苏中，RhD 阳性全血较成分输血并无生存获益；因此，当存在相容制品时，先前将其用于 RhD 阴性且具有生育潜能患者的理由已不成立。

anti-D 同种免疫及其后续胎儿及新生儿溶血病的风险，是一种独特且可预防的危害，因此在 RhD 状态尚未明确前，对于相容患者应默认采用 RhD 阴性输血。机构必须建立稳健的随访系统，并在临床实践与研究方案中恪守严格的伦理标准。

这一范式转变强调了急救性救命干预与长期生殖健康保护之间的平衡，并倡导制定更为精细的输血政策，以兼顾个体风险特征与伦理要求。

资助与临床试验注册

所引述试验由国家卫生机构及创伤研究组织资助。详细资助披露见原始发表。为保证透明性和可追踪性，ClinicalTrials.gov 标识符已列于原文献中。