切除性胰腺导管腺癌中新辅助化疗联合或不联合放疗：对结局的影响

要点

1. 在胰腺导管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC）中，于新辅助化疗基础上加用放疗，可提高病理反应率，包括病理完全缓解、淋巴结阴性以及R0切除率的提升。
2. 尽管局部病理学结局改善，与单纯化疗相比，放疗并未带来生存获益，也未降低局部区域复发或远处复发。
3. 复发模式主要仍为远处转移，不论是否接受放疗均如此。
4. 研究结果强调：在可切除及交界可切除PDAC中，决定预后的主要是全身性疾病进展，而非局部区域控制。

研究背景

胰腺导管腺癌（PDAC）是一种高度致死性的恶性肿瘤，具有侵袭性强、预后差的特点。外科切除仍是唯一可能治愈的治疗方式，但许多患者就诊时已表现为交界可切除或局部进展期肿瘤。新辅助治疗，尤其是以FOLFIRINOX或吉西他滨/白蛋白结合型紫杉醇（gemcitabine/nab-paclitaxel）等方案为代表的全身化疗，已被广泛用于提高可切除性、尽早处理微转移灶并改善生存结局。

在可切除或交界可切除PDAC中，于新辅助化疗基础上加用术前放疗的作用仍存在争议。放疗旨在通过清除残留肿瘤细胞并提高切缘阴性（R0）切除率来增强局部区域肿瘤控制。然而，胰腺癌具有显著的全身播散倾向，放疗在系统性化疗之外所能带来的额外获益尚不明确。既往研究关于生存获益及复发模式的结果并不一致。

研究设计

这项回顾性、倾向评分匹配队列研究纳入了2015年至2023年间在两家高病例量转诊中心接受新辅助治疗后行胰腺切除术的PDAC患者。符合条件的患者接受了FOLFIRINOX或吉西他滨/白蛋白结合型紫杉醇新辅助化疗，部分患者同时接受术前放疗。排除了诊断时已有转移性疾病、围手术期死亡或随访不足12个月的患者。

主要比较对象为：术前仅接受化疗的患者与术前接受化疗联合放疗的患者。为减少选择偏倚，依据年龄、性别、合并症、肿瘤大小及分期、CA 19-9水平、可切除性状态以及化疗方案等临床和肿瘤相关因素进行1:1匹配。

主要终点包括无事件生存期和总生存期。次要结局包括病理反应、切缘状态、淋巴结阴性、复发模式，以及局部区域复发与远处复发。

主要发现

在1201例接受新辅助治疗后行胰腺切除术的患者中，869例符合纳入标准；其中438例接受化疗联合放疗，362例仅接受化疗。倾向评分匹配后，每组各纳入226例患者进行分析。

大多数患者为可切除（51.1%）或交界可切除（46.5%）疾病。加用放疗与病理反应改善显著相关：

• 病理完全缓解：放疗组6.6%，单纯化疗组4.4%
• 淋巴结阴性：61.5% vs 33.6%
• R0切除率：85.0% vs 52.2%

尽管病理学结局更优，但以下指标差异均无统计学意义：

• 无事件生存期（HR 1.10，95% CI 0.88–1.37，P=0.38）
• 总生存期（HR 1.02，95% CI 0.79–1.32，P=0.84）
• 局部区域复发累积发生率（亚分布HR 0.90，95% CI 0.53–1.54，P=0.71）

两组的复发模式均以远处转移为主，首次失败部位约有50%为远处转移。两组局部区域复发率差异无显著性。

专家点评

这项设计严谨、样本量较大的倾向评分匹配队列研究，为新辅助放疗在PDAC中的临床价值提供了重要的真实世界证据。研究证实，尽管放疗可改善切缘阴性切除和淋巴结清除等局部病理终点，但这些改善并未转化为有意义的生存获益。

上述发现与PDAC的生物学特征一致：系统性微转移病灶占主导地位，并较局部进展更能驱动复发。若缺乏有效的全身治疗升级，仅靠局部区域控制似乎并不足够。此外，研究对混杂因素进行了严格匹配，增强了结论的可信度，但回顾性队列研究固有的局限仍然存在。

既往随机对照试验对术前放化疗的结果并不一致。Alliance A021501试验显示，在交界可切除PDAC中，加用放疗并未改善总生存期。本研究进一步补充了相关证据，支持优先优化全身化疗策略。

在临床实践中，是否使用放疗应个体化决策，综合考虑肿瘤特征、患者体能状态以及多学科团队意见。未来研究应探索更优的全身治疗药物和生物标志物，以筛选可能从强化局部治疗中获益的患者。

结论

对于接受可切除或交界可切除PDAC切除术的患者，在化疗基础上加用新辅助放疗可改善病理反应特征，但不会带来生存或复发方面的优势。主要失败模式仍为远处转移，提示全身性疾病控制是首要治疗目标。上述结果强调，在当前PDAC新辅助治疗模式下，局部区域放疗的额外获益有限。

资助与ClinicalTrials.gov

原始研究由两家高病例量胰腺癌中心的机构研究经费支持，未报告行业资助。由于本研究为回顾性观察性研究，因此不适用于临床试验注册。

参考文献

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