重塑心肌梗死诊断：超越1型与2型MI的因果内表型新分类

亮点

这项里程碑式研究提出了一个新的心肌梗死（myocardial infarction，MI）分类框架，其依据为潜在的因果内表型，而非传统的第四版《心肌梗死通用定义》（Universal Definition of Myocardial Infarction，UDMI）所采用的1型/2型区分。研究识别出4种不同的MI因果内表型——心脏/冠状动脉型、心脏/非冠状动脉型、全身性型和未定型——其流行病学特征、临床特征及1年结局均显著不同。研究结果强调，全身性型和心脏/非冠状动脉型MI患者的全因死亡率更高，且主要由非心血管原因导致，这提示在MI管理中需要制定更具针对性的诊断和治疗策略。

研究背景

心肌梗死的诊断与分类传统上依赖于第四版《心肌梗死通用定义》（Universal Definition of Myocardial Infarction，UDMI）所设定的标准，主要将MI分为1型（自发性动脉粥样血栓性MI）和2型（无急性冠状动脉动脉粥样血栓形成的心肌氧供需失衡）。然而，临床经验和新近证据提示，这些宽泛类别内部存在显著异质性，反映了不同的病理生理机制和预后意义。传统分类未能充分捕捉这种多样性，从而妨碍了精准风险分层和个体化治疗策略的实施。

这项大型、多中心、前瞻性研究旨在通过将因果内表型分类模型应用于一个包含6000余例MI患者的现代队列，克服上述局限。研究目标是更精细地阐明MI各亚型的机制基础、临床特征及相关1年结局，从而提供一个可补充并扩展UDMI的框架。

研究设计

本研究分析了AMIPE登记研究的数据。AMIPE是一项前瞻性、多中心登记研究，纳入2017年1月至2023年12月期间依据第四版UDMI判定为心肌梗死的连续患者。纳入标准要求患者有明确记录的MI，且可获得1年随访数据或在1年内有明确记录的死亡。为聚焦急性缺血性MI表现，排除了3型、4型或5型MI以及非缺血性心肌损伤患者。

患者根据其MI的主要病因机制被分为4种因果内表型：1）心脏/冠状动脉型（包括急性动脉粥样血栓形成及非动脉粥样血栓性冠状动脉原因），2）心脏/非冠状动脉型（如由快速心律失常驱动的缺血），3）全身性原因（如严重贫血、脓毒症或低氧血症），以及4）未定型，即无法识别明确因果机制者。

主要终点为因果内表型的分布及其病因构成。次要终点包括1年全因死亡、主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE；定义为心血管死亡或再发MI）、心血管死亡及再发MI。比较风险比采用Cox比例风险模型和Fine-Gray竞争风险模型估计，并以心脏/冠状动脉型作为参照组。

主要发现

研究队列共纳入6282例患者，平均年龄为69.8岁，女性占32%。心脏/冠状动脉型因果机制占主导，共5330例（84.9%），其中以急性动脉粥样血栓形成最为常见（5158例）。心脏/非冠状动脉型占4.8%（302例），主要由快速心律失常所致。全身性原因占8.0%（503例），而2.3%（147例）为未定型。

不同内表型的1年全因死亡率差异显著：心脏/冠状动脉型为9.8%，心脏/非冠状动脉型为15.9%，全身性型为25.8%，未定型为1.4%。与心脏/冠状动脉型MI相比，校正后的死亡风险比为：心脏/非冠状动脉型1.46（95% CI：1.08–1.96），全身性型2.50（95% CI：2.05–3.05），提示这些分组的预后明显更差。相反，未定型的死亡风险意外较低（HR 0.22；95% CI：0.06–0.89）。

值得注意的是，心脏/非冠状动脉型和全身性型MI的超额死亡主要由非心血管原因导致，这凸显了合并症和多系统疾病对这些病因类别的影响。各组之间的主要不良心血管事件发生率差异相对较小。然而，与心脏/冠状动脉型MI相比，心脏/非冠状动脉型和全身性型患者的再发MI更少，进一步提示这些内表型在自然病程和病理生理方面存在明显差异。

专家点评

该研究有力地证明，心肌梗死的病理生理异质性超越了简单的1型与2型二分模型。基于因果内表型的分类方法有助于拆解潜在机制，从而实现更精确的表型分层，并与不同的预后和治疗路径相一致。

临床医生应认识到，被归类为心脏非冠脉或全身性MI的患者，可能更需要以基础系统性疾病为重点的综合管理，而非仅依赖传统冠状动脉介入治疗。此类患者中、且主要由非心血管原因导致的显著高死亡率提示，对合并症及全身性损伤进行全面管理至关重要。

本研究的局限性包括登记数据中固有的潜在误分类，以及“未定型”病例定义上的挑战，这部分病例或可受益于更先进的诊断技术。然而，较大规模的现代队列及严格的事件判定增强了研究结果的普适性。

结论

将心肌梗死纳入基于因果内表型的分类体系，可带来超越传统类型定义的重要机制学与预后学认识。这一范式转变为提高诊断精确性和实施个体化治疗策略提供了路径，最终可能改善患者结局。未来研究应进一步探讨将因果内表型整合入临床实践后，对决策制定、资源利用及长期预后的影响。

建议临床医生和研究人员将这一更细致的框架视为与UDMI并行的补充工具，用于全面评估MI。

资金与临床试验

本研究由AMIPE登记研究框架内的参与机构提供支持。未提供具体资助来源的详细信息。该研究按照观察性登记研究标准，已在相关临床试验注册平台登记。

参考文献

1. Thygesen K, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). J Am Coll Cardiol. 2018;72(18):2231-2264.
2. Armillotta M, Angeli F, et al. Causal Endotype-Based Classification of Myocardial Infarction. JAMA Cardiol. 2026 Aug 29; PMID: 42667602.
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