Medicaid 扩展与严重孕产妇发病率：评估《平价医疗法案》对分娩结局的影响

重点提示

• 《平价医疗法案》（Affordable Care Act，ACA）下的 Medicaid 扩展使分娩住院期间的 Medicaid 参保覆盖率提高了 5.2%。
• Medicaid 扩展后，分娩住院期间严重孕产妇发病率（Severe Maternal Morbidity，SMM）未观察到显著下降。
• 上述结果在不同种族和族裔亚组以及敏感性分析中均保持一致。
• 除扩大保险覆盖外，还需要更多多层面的临床与政策措施，以改善孕产妇健康结局。

研究背景

严重孕产妇发病率（Severe Maternal Morbidity，SMM）是指分娩过程中出现的意外结局，可导致女性健康产生显著的短期或长期后果。尽管医疗水平不断进步，美国孕产妇结局仍呈现令人担忧的趋势，SMM 发生率持续上升，不同种族和族裔群体之间的差异也长期存在。这些趋势给公共卫生系统带来明显负担，并增加医疗费用和孕产妇死亡率。

医疗保险可及性是影响孕产妇健康结局的关键决定因素，会影响产前保健的及时利用、妊娠相关并发症的管理以及分娩结局。2010 年实施的《平价医疗法案》（Affordable Care Act，ACA）包含 Medicaid 扩展条款，并于 2014 年开始实施，旨在提高包括育龄女性在内的低收入人群的保险覆盖率。

本研究旨在探讨 ACA 下 Medicaid 扩展是否已转化为更好的临床孕产妇结局，重点关注分娩住院期间的 SMM，这一指标可用于衡量严重不良孕产妇事件。

研究设计

本研究采用回顾性重复横断面分析，数据来源于美国医疗保健成本与利用项目（Healthcare Cost and Utilization Project，HCUP），该项目由美国医疗保健研究与质量署（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）管理。研究纳入了 2010 年至 2018 年美国 26 个州的分娩住院病例；其中 16 个州于 2014 年 1 月前实施了 Medicaid 扩展，另 10 个州未实施。

主要终点为分娩住院期间严重孕产妇发病率。SMM 的定义依据美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）标准，并排除了仅以输血作为唯一发病指标的病例，以尽量减少输血编码实践带来的混杂。

研究者采用准实验性的双重差分设计，比较扩展州与未扩展州在扩展前（2010—2013 年）和扩展后（2015—2018 年）两个时期的差异。广义合成控制模型用于校正混杂因素，并估计处理组的平均处理效应（average treatment effect on the treated，ATT）。

研究还按孕产妇种族和族裔进行亚组分析，以探索潜在差异，并开展了多项敏感性分析以评估结果稳健性。

主要结果

本研究共纳入近 1200 万例分娩住院，其中 82,903 例（每 10,000 例中 69.2 例）发生了 SMM。Medicaid 扩展后，由 Medicaid 支付的分娩住院比例上升了 5.2%（95% CI，2.1–8.2），证实了低收入孕妇保险覆盖率的成功提高。

然而，SMM 发生率在扩展后并未出现显著下降。估计变化幅度极小，为 0.02%（95% CI，–0.01% 至 0.04%），且无统计学意义。该结果在所有已分析的种族和族裔亚组中均一致，提示 Medicaid 扩展对减少 SMM 差异并无不同影响。

包括替代建模方法和排除标准调整在内的敏感性分析均支持主要研究结论。

这些结果表明，尽管保险覆盖有所改善，但在所研究的时间范围内，这种改善并未直接转化为分娩住院期间严重不良孕产妇结局的可测量下降。

专家点评

Guglielminotti 等人的研究结果强调，孕产妇健康挑战的复杂性远不止保险覆盖本身。ACA 框架下的 Medicaid 扩展是减轻经济负担、并可能改善产前和分娩医疗可及性的重要一步。然而，SMM 受多因素共同影响，包括孕产妇基础健康状况、产前及产科医疗质量、医疗服务提供者实践以及系统性不平等，这些都属于临床、社会和结构性决定因素的交互作用。

专家建议，应采取整合性策略，将保险可及性与改进照护协调、危险因素管理、患者教育及文化适宜性医疗服务相结合，以更有效地降低 SMM。孕产妇结局中持续存在的种族和族裔差异，也要求针对社会健康决定因素开展定向干预。

本研究的局限性包括依赖行政数据库，可能存在编码不准确的问题，且无法捕捉院外或住院前医疗服务的质量。此外，扩展后的观察期相对较短，可能限制对保险改善所带来的长期健康获益的识别。

尽管如此，本研究提供了高级别证据表明，仅靠扩大保险覆盖虽然重要，但不足以在分娩住院期间实现严重孕产妇发病率的显著下降。

结论

ACA 下的 Medicaid 扩展成功提高了住院分娩女性的 Medicaid 覆盖率，但在 2014 年至 2018 年期间，与分娩住院期间严重孕产妇发病率下降并无关联。这提示亟需进一步的临床与卫生政策干预，以改善孕产妇结局。未来工作应整合强化临床路径、提升医疗质量、应对社会健康决定因素并减少系统性不平等，从而切实降低严重孕产妇发病率并促进孕产妇健康公平。

资金来源与试验注册

本研究未报告具体资金来源或临床试验注册信息。

参考文献

1. Guglielminotti J, Daw JR, Friedman AM, Samari G, Li G. Medicaid Expansion and Severe Maternal Morbidity During Delivery Hospitalizations. Obstet Gynecol. 2026 Aug 27. PMID: 42659592.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Severe Maternal Morbidity in the United States. Available at: https://www.cdc.gov/reproductivehealth/maternalinfanthealth/severematernalmorbidity.html
3. Howell EA. Reducing Disparities in Severe Maternal Morbidity and Mortality. Clin Obstet Gynecol. 2018 Mar;61(1):387-399.
4. Daw JR, Sommers BD. Access To Care and Health Insurance Itself May Not Be Enough To Improve Outcomes: The Case of Maternal Morbidity. Health Affairs Blog. March 2021.