引言和背景
代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD），以前称为非酒精性脂肪性肝病（NAFLD），已成为全球健康危机。在美国，大约有30%的成年人受其影响，它是全球慢性肝病的主要原因。由于MASLD与肥胖、2型糖尿病和心血管疾病密切相关，大多数患者首先不是由专科医生，而是由初级保健、内分泌学和心脏病学的临床医生遇到。
2021年，美国胃肠病学会（AGA）发布了第一个临床护理路径，以帮助非专科医生应对肝筛查的复杂性。然而，该领域进展迅速。自那以后，我们在术语上发生了根本性的变化，以减少污名化并提高诊断精度，同时FDA也批准了第一种专门用于更晚期疾病的药物，即代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）。Kanwal等人撰写的2026年更新路径提供了一个简化且基于证据的框架，以识别肝相关并发症和心血管事件风险最高的人群。
新指南亮点
更新路径的核心理念是从简单的诊断转向主动的风险分层。主要目标不再是仅仅识别谁有‘脂肪肝’，而是识别谁有显著的肝纤维化（瘢痕），因为纤维化是最强的死亡率和肝相关结果预测因子。关键亮点包括：
- 高危人群的普遍筛查：建议对患有2型糖尿病、肥胖（尤其是有代谢并发症的患者）或偶然发现肝脂肪变性的患者进行筛查。
- 强调无创检测（NIT）：路径优先推荐简单的血液计算和专业超声技术，而不是侵入性肝活检。
- 多学科护理：呼吁初级保健、内分泌学和肝病学之间的协作管理。
更新的建议和关键变化
2026年更新中最显著的变化是新术语的整合和MASH特定药理管理的纳入。以下是与前几版相比的关键变化总结：
| 特征 | 2021年原始路径 | 2026年更新路径 |
|---|---|---|
| 术语 | NAFLD / NASH | MASLD / MASH |
| 一线测试 | 推荐使用FIB-4指数 | 强制使用FIB-4指数进行风险分层 |
| 二级测试 | VCTE（FibroScan）或ELF测试 | 细化VCTE和ELF的临界值；关注‘灰区’管理 |
| 药物治疗 | 重点使用维生素E和吡格列酮 | 纳入Resmetirom（THR-β激动剂）和GLP-1受体激动剂 |
| 框架 | 仅提供临床指导 | 增加医疗系统实施框架 |
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1. 筛查和初步评估
路径确定了三个主要的‘高危’群体，即使肝酶（ALT/AST）正常，也应进行系统的MASLD筛查：
- 患有2型糖尿病的患者。
- 有两个或更多代谢危险因素（高血压、血脂异常、肥胖）的患者。
- 影像检查（超声、CT、MRI）中偶然发现肝脂肪的患者。
2. 通过FIB-4进行风险分层
Fibrosis-4（FIB-4）指数是推荐的一线工具。它是一个简单的计算，使用年龄、AST、ALT和血小板计数。路径根据FIB-4评分将患者分为三个风险等级：
- 低风险（FIB-4 < 1.3）：这些患者的晚期纤维化概率较低。应在初级保健中进行管理，重点是生活方式改变和代谢危险因素控制。每2-3年重复一次FIB-4。
- 中间风险（FIB-4 1.3 – 2.67）：通常称为‘灰区’，这些患者需要进行二线无创测试（NIT）以明确其风险。
- 高风险（FIB-4 > 2.67）：这些患者有较高的晚期纤维化（F3或F4）概率，应直接转诊至肝病学家。
3. 二线测试（‘灰区’）
对于中间风险组，路径建议使用振动控制瞬时弹性成像（VCTE），通常称为FibroScan，或增强肝纤维化（ELF）血液测试。
- 如果VCTE肝脏硬度测量（LSM）< 8.0 kPa，患者为低风险。
- 如果VCTE LSM在8.0 – 12.0 kPa之间，患者为中间风险，需要专家咨询。
- 如果VCTE LSM > 12.0 kPa，患者有较高的晚期纤维化或肝硬化的风险。
4. 管理和治疗策略
治疗方法根据疾病的阶段进行分层。对于所有患者，生活方式干预（地中海饮食、7-10%的体重减轻和锻炼）仍然是核心。然而，更新增加了具体的医疗指导：
- 代谢控制：鼓励使用GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）和SGLT2抑制剂，特别是对于患有MASLD和2型糖尿病或肥胖的患者，这些药物可以改善代谢健康并可能减少肝脂肪。
- MASH特异性治疗：对于经活检确认的MASH且中度至重度纤维化（F2-F3）的患者，路径现在包括Resmetirom。作为首个FDA批准的THR-β激动剂，它已被证明可以解决MASH并改善纤维化。
- 心血管健康：由于心血管疾病是MASLD患者的主要死因，因此必须积极管理LDL胆固醇（他汀类药物）和血压。
专家评论和见解
专家小组强调，从‘非酒精性’到‘代谢功能障碍相关’的术语变化不仅仅是语义上的改变。它将疾病集中在其根本原因：代谢健康。首席作者Fasiha Kanwal博士指出，‘之前的术语具有排他性和潜在的污名化。通过关注代谢功能障碍，我们将肝病护理与糖尿病和心脏病的管理对齐。’
专家们讨论的一个持续问题是‘中间风险’组。专家组承认，在农村或服务不足地区，获得VCTE或ELF测试可能是障碍。为此，更新的路径包括一个实施框架，建议医疗系统将FIB-4计算直接集成到电子健康记录（EHR）系统中，以提供自动‘反射’测试或临床医生警报。
实际影响：患者案例
案例研究：罗伯特
罗伯特是一名52岁的男性，BMI为32，患有2型糖尿病。他的常规实验室检查显示ALT正常，为28 U/L。按照以前的标准，他的肝脏可能会被忽略。然而，使用新的路径，他的初级保健医生计算了FIB-4评分。尽管酶水平正常，但他的FIB-4评分为1.8（中间风险）。医生进行了VCTE（FibroScan）检查，结果显示硬度为9.5 kPa。罗伯特被转诊到由肝病学家领导的多学科诊所。他开始使用GLP-1受体激动剂治疗糖尿病和体重，由于他的肝硬度提示F2纤维化，他被评估是否适合MASH特异性治疗。这种主动的方法防止罗伯特发展为无声肝硬化。
参考文献
- Kanwal F, Bril F, Wai-Sun Wong V, et al. Clinical Care Pathway for the Risk Stratification and Management of Patients with Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease. Gastroenterology. 2026;170(3):1120-1145.
- Rinella ME, Lazarus JV, Ratziu V, et al. A multi-society Delphi consensus on new nomenclature for steatotic liver disease. Hepatology. 2023;78(6):1966-1986.
- Harrison SA, Bedossa P, Guyot FG, et al. A Phase 3, Randomized, Controlled Trial of Resmetirom in NASH with Liver Fibrosis. New England Journal of Medicine. 2024;390(6):497-509.
- Cusi K, Isaacs S, Barb D, et al. American Association of Clinical Endocrinology Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Primary Care and Endocrinology Clinical Settings. Endocrine Practice. 2022;28(5):528-562.