食管切除术后重度吻合口漏对长期生存的影响：现代多中心队列研究的新证据

重点提示

• 在一项大型欧洲队列中，食管切除术后吻合口漏（Anastomotic Leak，AL）的发生率约为14.6%。
• 需要再次手术干预的重度漏（ECCG III型）会显著增加30天和90天死亡率，并使中位总生存期几乎减半。
• AL会增加肺部并发症，并降低接受辅助治疗的可能性。
• 经非手术或保守治疗处理的漏对长期生存无显著影响。

研究背景

食管切除术仍然是食管癌及食管胃结合部癌根治性治疗的基石。尽管围手术期管理和手术技术不断进步，吻合口漏（Anastomotic Leak，AL）——即食管各段之间手术连接的破裂——仍然是严重的术后并发症。既往研究显示，AL与发病率升高、死亡率增加、肿瘤复发以及长期生存受损有关。然而，过去的研究常因AL定义不一致以及管理方案过时而受到限制。

食管切除术并发症共识组（Esophagectomy Complications Consensus Group，ECCG）近期已对AL的分类和分级进行了标准化，这使得不同中心之间的比较更为可靠，也有助于更精确地进行风险分层。当前的多模式治疗，包括新辅助方案，如CROSS（放化疗）和FLOT（化疗），再结合改良的围手术期护理及创新性内镜挽救技术，可能有助于减轻AL以往相关风险。

本多中心研究旨在明确在现代治疗时代接受食管切除术患者中，按ECCG标准分级的AL严重程度对长期生存的预后影响。

研究设计

“食管切除术后吻合口漏对长期生存的影响”（Anastomotic Leak After Esophagectomy on Long-term Survival，ALES）研究是一项国际性回顾性队列分析，涉及17家高容量欧洲中心，反映了当代临床实践情境。纳入标准为：成人食管癌或食管胃结合部癌患者，接受新辅助CROSS或FLOT方案治疗后，于2018年至2023年行食管切除术。

术后AL按照ECCG指南分级：I型（保守治疗）、II型（需介入但非手术治疗）和III型（需再次手术干预）。主要终点为总生存期和短期死亡率（30天和90天）。次要终点包括术后并发症，特别是肺部事件，以及辅助治疗实施率。

主要结果

该队列共纳入2,905例患者，其中425例（14.6%）发生AL。按AL严重程度分层后，可见明显差异：

发生率与并发症

总体AL发生率与既往报道相近；但本研究通过更细致的分层，揭示了不同严重程度所对应的风险差异。

AL与肺部并发症显著相关：AL患者为46.8%，无漏患者为26.7%（P<0.001）。此类并发症会增加发病负担，并可能影响肿瘤学结局。

死亡率

需要再次手术干预的ECCG III型漏患者死亡率明显升高，与无漏患者相比，30天死亡率为7.3%对2.7%，90天死亡率为12.3%对4%（两项比较均P<0.001）。

生存结局

III型AL组的中位总生存期明显受损，为33.9个月；而无漏组为69.3个月（P<0.001）。在对混杂因素进行多变量校正后，III型AL患者的死亡风险比（hazard ratio，HR）为1.51（95% CI：1.04–2.18；P=0.029），提示其具有独立预后意义。

值得注意的是，经保守治疗处理的AL（I型）或非手术治疗的AL（II型）对长期生存无显著影响，这提示严重程度及干预策略对结局具有关键调节作用。

辅助治疗实施情况

AL患者接受计划内辅助治疗的可能性较低（33.9%对43.3%；P=0.004），这可能反映恢复期延长和体能状态下降，并可能间接导致更差的肿瘤学结局。

专家点评

这项大规模多中心队列研究提供了有力的当代证据，证实需要手术纠正的重度吻合口漏会显著损害食管切除术后的生存。研究结果强调，AL不仅是短期术后事件，还会带来长期肿瘤学后果。

采用ECCG标准化定义增强了结果的有效性和可重复性，弥补了以往因AL分类异质性带来的局限。此外，研究纳入了现代新辅助化疗方案及围手术期护理，反映了当前的标准管理模式。

不过，回顾性设计以及不同中心在患者选择和管理方面可能存在的差异，仍然构成局限。与此同时，AL如何不利影响生存的机制仍需进一步的机制性研究和前瞻性研究加以阐明。可能的假说包括全身炎症、辅助治疗延迟或遗漏，以及漏口促进微转移播散。

从临床角度看，这些发现强调了对AL，尤其是III型漏，进行早期识别、积极处理和预防策略的重要性。采用侵入性较小的内镜封闭技术以及加强术后支持，可能有助于减轻其对生存的不利影响。

结论

ALES研究明确表明，食管切除术后需要再次手术干预的重度吻合口漏会显著增加术后死亡率并降低长期生存。经非手术或保守治疗处理的漏对生存影响较小，提示严重程度及管理方式至关重要。

这些结果提示，有必要加强围手术期策略，以预防漏的发生、及时诊断并有效处理。未来研究应重点关注新的稳定化方法、个体化风险降低策略，以及优化辅助治疗实施，以改善这一脆弱人群的肿瘤学结局。

资金与临床试验注册

原始发表中未说明资金来源和临床试验注册信息。

参考文献

Giorgi L, Guidozzi N, Salem R, et al. The Impact of Anastomotic Leak After Esophagectomy on Long-term Survival in the Modern Era of Management (ALES Study): A Multicenter Cohort Study. Ann Surg. 2026 Sep 3. PMID: 42687130. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42687130/

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van der Sluis PC, Ruurda JP, van Hillegersberg R. Anastomotic Leakage Following Esophagectomy: Risk Factors, Diagnosis, and Treatment. Dis Esophagus. 2017;30(10):1-7.