1 mg 过夜地塞米松抑制试验中血清地塞米松水平的决定因素：临床与药理学启示

要点

• 年龄和体重指数（body mass index，BMI）对 1 mg 过夜地塞米松抑制试验（dexamethasone suppression test，DST）期间的血清地塞米松浓度具有显著影响。
• 肾功能及合并用药，包括质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）和他汀类药物，在统计校正后对地塞米松暴露的影响有限。
• 地塞米松暴露不足（定义为血清地塞米松 <4.5 nmol/L）约见于 3.3% 的患者，且常与皮质醇抑制不足相关。
• 测定血清地塞米松水平有助于改进 DST 结果的解读，可识别地塞米松暴露不足，而不应将皮质醇水平直接归因于病理性高皮质醇血症。

研究背景

夜间 1 mg 地塞米松抑制试验（dexamethasone suppression test，DST）是用于识别内源性高皮质醇血症（包括库欣综合征）的核心生化筛查工具。其原理是依赖地塞米松这一强效合成糖皮质激素对下丘脑-垂体-肾上腺（hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA）轴的抑制，从而使健康个体的血清皮质醇水平下降。然而，由于个体间吸收、代谢和清除差异，以及合并用药或并存疾病的影响，DST 的临床解读可能受到地塞米松暴露变异性的干扰。这种变异可导致假阳性或假阴性结果，进而影响该试验的诊断准确性。

明确 DST 期间血清地塞米松浓度的决定因素，是优化试验解读和提高诊断可靠性的关键。既往研究提示，年龄、体重指数（BMI）、肾功能以及某些药物的使用可能影响地塞米松药代动力学，但相关证据有限，且其临床影响尚不明确。

研究设计

这是一项观察性队列研究，共纳入 546 例因临床评估疑似高皮质醇血症而接受 1 mg 夜间 DST 的成年患者。受试者于晚上 11 点口服 1 mg 地塞米松后，次晨测定血清皮质醇和地塞米松水平。记录的临床变量包括年龄、BMI 和估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）。同时记录已知或疑似影响地塞米松代谢的合并用药，如质子泵抑制剂（PPIs）、他汀类药物和钙通道阻滞剂。

研究主要采用多变量线性回归分析临床和药理学因素与血清地塞米松浓度之间的独立关联。并使用 Logistic 回归识别地塞米松暴露不足的决定因素，其定义为血清地塞米松 <4.5 nmol/L，该阈值与皮质醇抑制不足相关。

主要发现

血清地塞米松浓度中位数为 11.9 nmol/L（未提供四分位距）。多变量分析显示，年龄较大和 BMI 较高均与地塞米松水平升高独立相关。具体而言，年龄的标准化回归系数（β）为 0.24（p<0.001），BMI 的 β = 0.17（p=0.010）。相比之下，在校正其他变量后，肾功能（eGFR）对地塞米松水平无显著影响。

单变量分析提示，PPIs、他汀类药物和钙通道阻滞剂的合并使用与较高的地塞米松浓度相关。然而，在敏感性分析及混杂因素校正后，这些关联失去统计学意义。按年龄分层的分析显示出更细致的模式：在 <65 岁患者中，BMI 和 PPI 使用仍与地塞米松水平相关；而在 ≥65 岁患者中，他汀类药物和 PPI 使用则是更相关的决定因素。

值得注意的是，3.3% 的队列存在地塞米松暴露不足，且常伴随 DST 中皮质醇抑制不足，提示此类假阳性 DST 结果的潜在原因可能是地塞米松生物利用度不足，而非真实的高皮质醇血症。即使排除轻度自主性皮质醇分泌患者后，BMI 和 eGFR 仍然是影响地塞米松浓度的显著因素。

更重要的是，一旦达到足够的地塞米松暴露，更高的血清地塞米松水平并不会带来进一步的皮质醇抑制，提示存在“天花板效应”。这强调了确保达到最低有效地塞米松浓度的重要性，而非一味追求超生理水平。

专家点评

本研究关注了地塞米松抑制试验中一个关键但常被低估的方面：地塞米松暴露的变异性可干扰试验结果。研究结果强调，人口学参数，尤其是年龄和 BMI，会显著影响地塞米松药代动力学，从而影响 DST 表现。合并使用 PPIs 和他汀类药物的初始关联，可能反映了复杂的药理相互作用及患者特征，但在控制混杂因素后，这些影响似乎较为有限。

肾功能未显示出作为血清地塞米松水平稳健独立决定因素的证据，这可在一定程度上让临床医生放心：在 DST 场景下，轻至中度 eGFR 降低对地塞米松清除的影响有限。

DST 期间通常并不常规测定血清地塞米松水平，但该指标可提供重要信息，用于区分由地塞米松暴露不足引起的假阳性 DST 结果与真实高皮质醇血症。临床流程可考虑纳入地塞米松测定，以提高诊断精确性，尤其适用于非典型表现或尽管 DST 结果提示异常但临床怀疑仍然较高的患者。

本研究的局限性包括观察性设计、潜在选择偏倚，以及对轻度自主性皮质醇分泌缺乏详细表征，这可能影响结果的推广性。此外，尚未探讨影响地塞米松代谢的药物基因组学因素，这也是未来研究方向之一。

结论

这项综合分析指出，在 1 mg 夜间 DST 过程中，年龄和 BMI 是血清地塞米松浓度的重要临床决定因素。尽管在校正后，肾功能和常用药物的影响较小，但少数患者存在地塞米松暴露不足，提示对 DST 结果的解读需保持灵活和谨慎。

常规或针对性测定血清地塞米松，可能通过区分地塞米松暴露不足与病理性皮质醇失调而提高 DST 的临床应用价值。该方法有助于减少假阳性，提升诊断准确性，并更有效地指导患者管理。

未来研究应进一步探索地塞米松药代动力学的遗传和分子决定因素、不同患者亚组中的最佳地塞米松剂量策略，以及基于地塞米松测定指导的 DST 解读算法的前瞻性验证。

资助与注册

本研究未获得特定外部资助。未提供临床试验注册信息。

参考文献

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