重新审视血管造影在胰十二指肠切除术后腔内出血诊断与处理中的作用：基于3,011例手术中115例病例的启示

研究亮点

• 在3,011例患者中，胰十二指肠切除术后腔内出血的发生率为3.8%，病死率为6.1%。
• 超过四分之一的病例属于“假性”腔内出血，实际出血来源为腹腔外；高BMI被确定为独立危险因素。
• 与内镜和计算机断层扫描（CT）相比，血管造影在准确定位出血来源方面更具优势，且其假阳性率低于再次剖腹探查。
• 血管造影后的最终止血率与再次剖腹探查相当，且优于内镜，凸显其治疗价值。

研究背景

胰十二指肠切除术（Pancreatoduodenectomy），亦称 Whipple 手术，是一种复杂的外科手术，主要用于恶性肿瘤及部分良性壶腹周围疾病。尽管外科技术的进步已显著改善围手术期结局，但术后出血仍是一种可能危及生命的并发症。胰十二指肠切除术后腔内出血属于其中较少见但更严重的亚型，其特点是出血进入胃肠道腔内。由于出血病因多样、临床表现波动以及解剖结构复杂，其诊断与处理均面临重要临床挑战。

目前，胰十二指肠切除术后腔内出血的管理策略较为多样，包括内镜、计算机断层扫描（CT）、血管造影以及再次剖腹探查。血管造影在此情境中的具体作用和实施时机仍存在争议，其诊断敏感性及介入疗效的证据并不一致。优化管理路径对于降低发病率和病死率至关重要。

研究设计

本研究为单中心回顾性队列研究，开展于一所高容量手术中心，该中心在肝胆胰外科手术方面经验丰富。研究时间为2018年7月至2025年6月，共纳入3,011例连续接受胰十二指肠切除术的患者。

研究识别出发生胰十二指肠切除术后腔内出血的患者，并系统收集和分析其人口学资料、出血表现、所采用的诊断方式、治疗干预及结局等临床数据。主要终点包括出血来源定位准确性、止血达成情况及患者生存情况。

比较分析评估了血管造影与内镜、计算机断层扫描（CT）和再次剖腹探查等其他诊疗手段的差异。多因素Logistic回归用于识别与“假性”腔内出血误判相关的危险因素。

主要发现

在接受胰十二指肠切除术的3,011例患者中，115例发生腔内出血，发生率为3.8%。该并发症相关的总体病死率为6.1%，提示其具有显著临床影响。

值得注意的是，采用诊断手段可在63例患者（54.8%）中识别出出血来源。另有33例患者（占出血病例的28.7%）被诊断为“假性”腔内出血；这些患者实际为腹腔外原发性出血，但在临床上表现为类似腔内出血。高体重指数（BMI）被证实是“假性”腔内出血的独立预测因素（比值比为1.30/每单位增加；95%置信区间1.06～1.58；P=0.010），提示与肥胖相关的解剖或生理因素可能使临床表现和诊断更加复杂。

不同诊疗手段的比较显示，血管造影在出血来源定位方面最为有效，成功率为65.3%，显著高于内镜（32.7%）和CT（26.1%）（P<0.001）。此外，与再次剖腹探查相比，血管造影的假阳性率明显更低（2.0% vs. 17.5%；P=0.030）。

在治疗疗效方面，血管造影引导下干预的最终止血率为44.9%，接近再次剖腹探查的50.0%，且显著优于内镜的21.2%（P=0.008）。这表明血管造影不仅具有诊断价值，也是一种微创治疗选择。

专家评述

这项大样本队列研究为胰十二指肠切除术后腔内出血的诊断与处理提供了重要见解。假性腔内出血的较高发生率提示临床医生需保持高度诊断警惕，尤其是在BMI升高的患者中，其解剖关系和出血病因可能更为复杂。

研究数据突出了血管造影的双重价值：既可实现精准出血定位，又可便于实施治疗性栓塞或血管闭塞。其优于内镜和CT的表现，与现有文献中倡导在复杂术后出血场景中采用血管造影干预的观点一致。较低的假阳性率也进一步支持其在进行探查性再次剖腹探查前的优先应用，因为后者通常伴随更高的发病风险。

回顾性研究设计固有的局限性包括潜在选择偏倚以及诊断算法标准化不足。此外，单中心研究的性质可能限制结果的外推性，因此仍需多中心前瞻性研究来验证这些发现并优化临床路径。

结论

胰十二指肠切除术后腔内出血是一项严重的临床挑战，其中相当一部分病例实际上属于来自腹腔外的“假性”腔内出血。将高BMI识别为误诊风险因素，有助于提升临床警觉性和决策质量。

在这一临床情境下，血管造影表现出不可或缺的价值：与内镜和CT相比，其诊断准确性和治疗有效性更高，同时相较再次剖腹探查具有更安全的特征。尤其在怀疑“假性”腔内出血时，应优先考虑其应用，以优化患者结局。

本研究支持重新评估并将血管造影策略纳入胰腺手术相关出血并发症的标准化管理流程，从而提升外科医疗质量与患者安全。

资金支持与临床试验

研究作者未提供资金来源及临床试验注册信息。

参考文献

1. Chen BW, Ma T, Li HL, Qian T, Wang JX, Chen Q, Shen Y, Zhang M, Bai XL, Liang TB. Reappraising the role of angiography in managing intraluminal postpancreatoduodenectomy hemorrhage: Analysis of 115 cases from 3,011 consecutive pancreatoduodenectomies. Surgery. 2026 Sep;197:110377. doi: 10.1016/j.surg.2026.110377. Epub 2026 Jun 5. PMID: 42378836.

这些参考文献为胰十二指肠切除术后出血的流行病学、影像学及治疗方式提供了基础证据，并为本研究的意义提供了背景框架。