评估阿替普酶在轻型缺血性脑卒中的应用：来自全国性中国注册研究的见解

背景

轻型缺血性脑卒中在急性脑卒中管理中存在治疗困境。虽然静脉注射阿替普酶的溶栓疗法已确立用于中度至重度缺血性脑卒中，但在轻型脑卒中患者中的获益仍不确定。轻型缺血性脑卒中通常定义为美国国立卫生研究院脑卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）评分为5分或以下，代表一个具有不同致残潜力的异质群体。确定哪些轻型脑卒中患者可能从阿替普酶中获益至关重要，因为必须仔细权衡出血并发症的风险与获益比。

在临床实践中，“致残”轻型脑卒中的定义存在争议，导致全球治疗方法各异。一些影响运动功能、言语或意识的轻型脑卒中尽管NIHSS评分较低，但仍可能导致显著的残疾。中国第三次全国脑卒中注册研究（Third China National Stroke Registry, CNSR-III）提供了一个强大的前瞻性数据集，以探索阿替普酶在此类人群中的实际有效性和安全性。

研究设计和方法

这项前瞻性队列研究利用了2015年8月至2018年3月期间收集的CNSR-III数据。研究包括2,489名诊断为轻型缺血性脑卒中（NIHSS ≤5）的成年患者。根据接受的治疗，患者被分为两组：静脉注射阿替普酶组和不进行溶栓的标准医疗治疗组。排除标准包括90天随访功能结局资料不完整。

“致残”轻型脑卒操作性定义为伴有以下一种或多种症状的轻型脑卒中：意识障碍、运动缺陷、肢体共济失调或沟通障碍。亚组分析考虑了NIHSS子项和根据TOAST标准分类的病因学，特别关注大动脉粥样硬化（Large Artery Atherosclerosis, LAA）的患者。

主要疗效终点是脑卒中后90天的极佳功能结局，定义为改良Rankin量表（modified Rankin Scale, mRS）评分为0-1。次要终点包括mRS评分分布的变化、良好功能结局（mRS ≤2）和90天内的脑卒中复发。安全性终点强调住院期间出血并发症的发生率和90天死亡率。

多变量回归模型（对数二项式、逻辑回归和Cox回归）调整了相关混杂因素，以评估治疗与结局的关系。

关键发现

在2,489名入组患者中（中位年龄63岁；70.1%为男性），611名（24.5%）接受了阿替普酶治疗。90天时完整的功能结局数据可用于2,462名患者。

在整体队列中，阿替普酶的使用对主要结局——极佳功能结局（87.0% vs. 83.8%未治疗组；校正相对风险 [RR] 1.02，95% CI 0.99–1.04；p > 0.05）没有统计学意义上的显著获益。

值得注意的是，在NIHSS评分大于3或被归类为致残轻型脑卒中的亚组（n=849）中，阿替普酶与90天内达到极佳功能结局的比例显著更高（82.1% vs. 74.1%；校正RR 1.12，95% CI 1.04–1.20）。这些患者在整体mRS分布上也表现出有利的变化（校正常见比值比 [cOR] 1.62，95% CI 1.22–2.14），表明临床上有意义的改善。

同样，将NIHSS >3、致残轻型脑卒中或LAA病因学亚型的患者合并（n=1,217）显示出一致的疗效信号（极佳结局的校正RR 1.11，95% CI 1.05–1.18），而没有显著的安全性风险增加。

安全性分析显示，两组间住院期间的出血率低且相当（阿替普酶组3.0% vs. 标准治疗组1.4%），90天死亡率无显著差异（0.4% vs. 2.1%）。这再次证实了在精心选择的轻型脑卒中患者中使用阿替普酶的安全性。

专家评论

这项大型注册研究解决了关于轻型缺血性脑卒中患者溶栓治疗的关键临床不确定性。研究结果强调，对所有轻型脑卒中患者普遍应用阿替普酶可能不会带来额外的益处。相反，基于NIHSS评分阈值和致残症状选择患者对于优化结局至关重要，这与当前指南建议的个体化风险评估一致。

研究的优势包括其全国性的前瞻性设计、稳健的功能和安全性结局指标以及反映临床异质性的分层亚组分析。然而，注册数据固有的局限性，如潜在的剩余混杂和治疗选择偏倚，即使进行了调整，也会限制因果推断。

此外，致残轻型脑卒中的定义依赖于可能因环境而异的临床构念。需要针对这些亚组的随机对照试验（RCT）来确认这些观察性发现。最近的RCT如PRISMS和TEMPO-2也探讨了轻型脑卒中的溶栓治疗，结果喜忧参半，表明仍在进行中。

机制上，有轻度但功能性影响的缺陷或LAA病因的患者可能受益更多，因为他们的症状源于战略性位置的缺血或持续的动脉到动脉栓塞，静脉溶栓可能缓解这些症状。

结论

CNSR-III的这项全国性分析显示，静脉注射阿替普酶在所有轻型缺血性脑卒中患者中没有明确的益处。然而，定义为NIHSS >3、致残轻型脑卒中特征或大动脉粥样硬化的亚组在接受阿替普酶治疗后显示出改善的功能结局，而没有增加出血风险。这些发现支持在轻型脑卒中中采用个体化溶栓治疗策略，而不是统一给药。

未来需要RCT来最终确定这些亚群的有效性和安全性，并完善临床决策算法。同时，临床医生在考虑轻型缺血性脑卒中患者的阿替普酶治疗时，应综合考虑脑卒中严重程度、致残特征和脑卒中亚型，运用细致的临床判断。

资金来源

本研究得到国家自然科学基金（资助编号81870905、U20A20358）和北京市医院管理局（QML20210501、PX2021024）的支持。

参考文献

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