孤立椎动脉闭塞的再血管化策略：BRAVO研究的临床意义

亮点

• 静脉溶栓（IVT）仍然是孤立椎动脉闭塞（iVAO）的安全有效的一线治疗方法，与保守治疗相比，早期神经功能恢复和再通率更高。
• BRAVO研究揭示了iVAO中血管内治疗（EVT）的矛盾结果：尽管再通率显著提高，但EVT与3个月功能预后较差和早期神经功能恶化率较高相关。
• EVT在这一人群中的安全性问题包括症状性颅内出血（sICH）的风险比药物治疗高六倍。
• 患者选择至关重要；亚组分析表明，中重度缺损（NIHSS≥10）的患者仍可能从EVT中获益，而轻度症状的患者则不会。

背景

涉及后循环的急性缺血性卒中（AIS）约占所有缺血性卒中的20%。虽然基底动脉闭塞（BAO）已得到广泛研究——包括ATTENTION和BAOCHE等随机对照试验支持血管内治疗——但孤立椎动脉闭塞（iVAO）的最佳管理一直是临床争议的焦点。iVAO的严重程度范围广泛，从轻微的头晕和共济失调到危及生命的脑干梗死，这取决于对侧椎动脉和Willis环的侧支循环。

临床难题在于，大血管闭塞中机械取栓的高技术成功率是否能转化为椎动脉中的临床益处，或者该手术的风险——包括穿支损伤和远端栓塞——是否超过了潜在的收益。直到BRAVO（孤立椎动脉闭塞相关卒中的再血管化方法的安全性和结局）研究的发表，临床医生依赖的主要是样本量小且存在选择偏差的回顾性数据。

关键内容

研究概述和方法学

BRAVO研究是一项具有里程碑意义的国际多中心回顾性队列调查。研究覆盖了欧洲、北美和亚洲的30个综合性卒中中心，分析了2016年至2022年间治疗的494名患者。所有患者均在症状出现后的24小时内就诊，并经影像学确诊为iVAO。为了减少非随机研究的固有偏倚，研究者使用逆概率加权（IPTW）来平衡各治疗组之间的基线特征。

静脉溶栓（IVT）与保守治疗

在总队列中，218名患者（44%）仅接受IVT，而143名患者（29%）接受保守治疗（Cx）。对这一亚组的分析为后循环溶栓的安全性提供了有力证据。

• 早期神经功能改善：接受IVT的患者在最初的24小时内NIHSS评分显著改善，优于保守治疗组（IPTW调整后β -1，95% CI -2.05至0.05）。
• 再通：IVT与成功再通的几率增加四倍以上相关（aOR 4.33，95% CI 1.36–13.78）。
• 长期预后：尽管3个月mRS的转移在数值上偏向IVT（aOR 1.32），但在调整后的模型中未达到统计学显著性，这可能是由于当侧支循环良好时，iVAO的预后通常较好。

血管内治疗（EVT）与药物治疗（MM）

BRAVO研究中最引人注目的发现涉及133名（27%）接受EVT（有或无桥接IVT）的患者。与药物治疗（Cx和IVT组的组合）相比，EVT在多个指标上的结果意外地不利。

• 功能转移：EVT与3个月mRS的不利转移相关（aOR 0.51，95% CI 0.35–0.74）。这表明对于本队列中的“平均”iVAO患者，EVT实际上降低了良好功能预后的可能性。
• 再通悖论：尽管临床预后较差，但EVT在开通血管方面非常有效，再通的几率比为4.64。这种技术成功与临床益处之间的分离在现代卒中试验中较为罕见。
• 安全信号：研究确定了显著的安全风险。EVT组因缺血原因导致的早期神经功能恶化的发生率是药物治疗组的九倍（aOR 9.06）。此外，症状性颅内出血（sICH）的风险高六倍（aOR 6.05）。

亚组分析：NIHSS阈值

重要的是，BRAVO研究者基于卒中严重程度进行了亚组分析。基线NIHSS评分与EVT效果之间存在显著的交互作用（P=0.025）。在NIHSS评分≥10的患者中，点估计值转向有利于EVT。这表明，在严重表现的患者中，EVT的风险可能是合理的，因为自然病程可能导致毁灭性的后果，而在轻度病例（NIHSS<10）中，手术风险占主导地位。

专家评论

BRAVO研究的结果需要在后循环解剖结构的背景下谨慎解读。椎动脉有许多供应延髓和小脑下部的关键穿支。EVT组早期神经功能恶化率高（9.06 aOR）表明，椎动脉内的机械操作可能导致斑块“推雪犁”进入这些穿支，或引发基底动脉的远端栓塞——将相对稳定的iVAO转变为更严重的基底动脉区域卒中。

此外，EVT组症状性颅内出血（sICH）的高发生率（6.05 aOR）提醒我们后循环的脆弱性。与大脑中动脉不同，椎动脉的曲折（尤其是V3段）和潜在的颅内动脉粥样硬化性疾病（ICAD）可能使取栓术复杂化。在ICAD相关的闭塞中，标准取栓术可能导致血管撕裂或需要紧急支架植入，需要强效抗血小板治疗，从而进一步增加出血风险。

从指南的角度来看，BRAVO强化了IVT应作为符合条件的iVAO患者的标准治疗。对于EVT，研究建议采取更加谨慎的个体化方法。外科医生或许应将EVT保留给那些IVT无效或出现显著神经功能缺损（NIHSS≥10）的患者，这些患者的脑干梗死风险迫在眉睫。

结论

BRAVO研究为孤立椎动脉闭塞的管理提供了急需的证据基础。它验证了静脉溶栓在实现早期恢复方面的安全性和有效性。相反，它对血管内干预发出了警告，表明再通并不总是等同于临床成功。EVT后较高的神经功能恶化和sICH发生率表明，该手术应以选择性的临床判断进行。未来需要进行前瞻性随机试验，特别是针对中重度卒中人群（NIHSS≥10），以确定改进的技术或更好的患者选择是否可以减轻本回顾性分析中观察到的风险。

参考文献

• Salerno A, 等. 孤立椎动脉闭塞相关卒中的再血管化方法的安全性和结局（BRAVO）。Stroke. 2026-03-10. PMID: 41804648。
• Jovin TG, 等. 卒中后6至24小时取栓术试验。N Engl J Med. 2017;377(23):2211-2221. PMID: 29129157。
• Nogueira RG, 等. 卒中后6至24小时存在不匹配的缺损与梗死之间的取栓术。N Engl J Med. 2018;378(1):11-21. PMID: 29129157。