替奈普酶治疗远端脑动脉闭塞的疗效：基于TASTE随机临床试验的二次分析结果

要点

• 与 alteplase 相比，tenecteplase 在远端（M3及其远端）大脑中动脉闭塞患者中的90天功能结局更佳。
• 在远端M2及大脑前动脉闭塞中观察到不同的疗效信号，倾向于 tenecteplase，但未达到统计学显著性。
• 在近端M2或大脑后动脉闭塞，以及缺血核心和灌注特征分层中，未发现显著差异。
• 这些结果支持将 tenecteplase 的应用从大血管和中等血管闭塞进一步扩展至远端脑动脉卒中亚型。

背景

缺血性卒中仍是全球致残的主要原因之一，脑动脉闭塞常需紧急再灌注治疗。静脉溶栓中，alteplase 作为重组组织型纤溶酶原激活剂，一直是症状起病后4.5小时内的标准治疗。tenecteplase 是一种经基因工程改造的变体，具有更高的纤维蛋白特异性和更长的半衰期，近年来作为有前景的替代溶栓药物受到关注；多项随机试验显示，其在大血管和中等血管闭塞中的非劣效性及潜在优效性。

尽管越来越多的试验支持 tenecteplase 在适合机械取栓的近端大血管闭塞中的疗效，但其在更远端闭塞中的作用——即影响较小供血区域分支的闭塞，如大脑中动脉（MCA）远端分支、大脑前动脉（ACA）和大脑后动脉（PCA）——仍未完全明确。远端闭塞往往具有不同的缺血动力学和灌注模式，且对溶栓药物的反应可能不同。

TASTE（Tenecteplase Versus Alteplase for Stroke Thrombolysis Evaluation）试验是一项具有里程碑意义的随机临床试验，纳入了发病4.5小时内、经灌注成像证实为缺血性卒中且呈现靶 mismatch 模式（半暗带/核心体积比>1.8且绝对差值>15 mL）的患者。本次二次分析专门评估了 tenecteplase 在远端闭塞以及不同缺血核心和灌注亚组中的疗效。

主要内容

研究设计与患者人群

TASTE 是一项随机、对照、多中心研究，比较急性缺血性卒中患者在症状起病后4.5小时内接受静脉 tenecteplase（0.25 mg/kg）与标准 alteplase（0.9 mg/kg）的疗效。入组患者均有灌注成像证实的血管闭塞证据，并符合有利的靶 mismatch 标准，提示存在可挽救的半暗带。

在 TASTE 纳入的680例患者中，本次分析纳入492例，年龄中位数为73岁，男性占62%。两组治疗分配均衡，tenecteplase 组242例，alteplase 组250例。

按闭塞部位分层的疗效

患者按闭塞部位分层：

• 近端M2段
• 远端M2段
• M3段及其远端（MCA远端分支）
• 大脑前动脉（ACA）
• 大脑后动脉（PCA）

主要结局为90天时功能独立，即改良 Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）评分0–1分。

值得注意的是，在MCA远端闭塞（M3及其远端）患者中，tenecteplase 与更高比例达到 mRS 0–1 相关：tenecteplase 组为77%，alteplase 组为63%（校正风险比1.23，95% CI 1.04–1.46）。这提示该亚组具有明确的临床获益。

在远端M2闭塞（65% vs. 58%，校正 RR 1.14，95% CI 0.84–1.54）和 ACA 闭塞（57% vs. 38%，校正 RR 1.46，95% CI 0.71–3.00）中，也观察到数值上更高的良好结局率，但未达到统计学显著性，可能与样本量较小有关。

近端M2或 PCA 闭塞未发现显著差异。交互作用分析显示，不同闭塞部位间的治疗效应无显著异质性（P for interaction = 0.89）。

缺血核心、半暗带及生长速度亚组分析

进一步分层分析评估了缺血核心体积、半暗带大小或核心生长速度是否影响两种药物的相对疗效。结果显示，在这些基于血流动力学或影像学的亚组中，tenecteplase 与 alteplase 的治疗效应无差异。这提示 tenecteplase 在MCA远端闭塞中的优势，并不依赖于研究所纳入靶 mismatch 模式下的基线缺血核心或灌注参数。

安全性与转化意义

尽管本次二次分析未详细报告症状性颅内出血等安全性结局，但既往 TASTE 试验报告及其他溶栓试验证实，tenecteplase 的安全性与 alteplase 相当或更有利。

从机制上看，tenecteplase 具有更高的纤维蛋白特异性、对纤溶酶原激活物抑制剂-1（plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1）的耐受性更强，以及更长的血清半衰期，可能有助于增强血栓溶解，尤其是在远端闭塞中，因为较小的血管口径和栓子特征可能影响再通效果。

与既往文献及新兴治疗的比较

已发表的荟萃分析和随机试验对 tenecteplase 在近端闭塞中的优势报道不一；然而，关于远端血管闭塞的数据较为有限。本次分析将认识拓展至更小分支闭塞，而这类闭塞由于发生频率较高且临床表现较隐匿，具有重要临床意义。

相关的当代研究强调，在机械取栓基础上联合使用动脉内溶栓（包括 tenecteplase）的趋势日益增加，尤其适用于机械取栓困难的远端闭塞。某项调查显示，神经介入医师对在远端血管卒中中使用动脉内 tenecteplase 普遍持接受态度，这也凸显了当前临床上尚无定论，仍需进一步开展前瞻性试验。

专家点评

TASTE 试验的这项二次分析重要地弥补了卒中溶栓领域的认知空白，显示 tenecteplase 相较于 alteplase 可改善MCA远端闭塞患者的功能结局。其效应幅度（校正风险比1.23）具有明确临床意义。

在管理缺血性卒中患者时，临床医生应关注支持 tenecteplase 的不断累积证据，尤其是在常因诊断和治疗不确定性而增加决策难度的远端闭塞亚组中。tenecteplase 的药代动力学优势很可能是这些有利结果的基础，也再次印证了该药在不同闭塞部位中作为一线溶栓药物的潜力。

但本研究受限于其二次分析性质，以及相对较小的亚组样本量，尤其是 ACA 和 PCA 供血区域。此处未对安全性结局进行分层，因此在更大规模的确证研究得到验证前，应谨慎解读。

当前指南已推荐符合条件的缺血性卒中患者在4.5小时内接受静脉溶栓，但尚未充分纳入 tenecteplase，尤其是在远端闭塞中。随着新证据的出现，未来指南可能会修订，并推动在监管一致的前提下考虑将 tenecteplase 作为标准治疗。

未来研究应以前瞻性方式评估 tenecteplase 在远端闭塞中的作用，包括溶栓与血管内治疗联合策略，并进一步探索最佳剂量、给药时机及其与先进影像生物标志物的整合，以实现急性卒中再灌注治疗的个体化。

结论

TASTE 的二次分析进一步证实，在由大脑中动脉远端闭塞所致的急性缺血性卒中中，tenecteplase 优于 alteplase，可带来更好的90天功能恢复。尽管其在其他远端脑血管区域的获益仍有待进一步研究，这些证据支持将溶栓策略扩展至更远端的闭塞，以优化治疗结局。将 tenecteplase 纳入临床流程，或可提高再灌注成功率，并降低这一常被低估患者群体的长期致残风险。

参考文献

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