儿童急性缺血性卒中溶栓适应证：现状、局限与未来方向

研究亮点

基于组织型纤溶酶原激活剂（tissue-type plasminogen activator，tPA）的溶栓治疗目前在儿童急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）中的应用不足；按照现行指南，仅有 19% 的病例可能符合适应证。主要可获益人群包括大血管闭塞、单侧局灶性脑动脉病变或颅外动脉夹层的儿童。值得注意的是，部分小血管 AIS 患者可能从扩大溶栓适应证中获益，仍有待进一步研究。

研究背景

儿童急性缺血性卒中（AIS）虽然相较于成人较为少见，但仍是一种重要的临床疾病，并带来独特的诊断与治疗挑战。成人已确立的标准治疗——静脉给予组织型纤溶酶原激活剂（tPA）溶栓——在儿童中应用有限，部分原因在于高质量儿科证据稀缺，以及对安全性和有效性的担忧。此外，由于症状缺乏特异性且临床警惕性相对较低，儿童 AIS 常出现诊断延迟。当前关于儿童溶栓治疗的指南仍在不断更新，包括 2026 年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）建议，但其适应证标准仍较严格。

本项回顾性多中心研究纳入澳大利亚多家领先儿童医院，旨在明确符合溶栓条件的儿童 AIS 所占比例，探讨除诊断延迟外导致不符合条件的原因，并评估远期功能结局。此外，研究还探讨了在传统上通常被排除于溶栓治疗之外的亚群，如小血管 AIS 及合并脑肿瘤的 AIS，tPA 可能发挥的作用。

研究设计

本研究采用回顾性观察性队列设计，收集三家主要儿科中心——Children’s Hospital Westmead、John Hunter Children’s Hospital 和 Sydney Children’s Hospital——在 10 年期间（2010—2019 年）的数据。纳入标准为 29 日龄至 17 岁儿童中有症状的 AIS，并通过病历记录及影像学检查识别。

依据多国标准及 2026 年 AHA 指南判定 tPA 溶栓适应证，并在排除诊断延迟因素的前提下，对不符合条件的原因进行详细记录。临床终点包括适应证评估、血管影像学发现、排除原因以及采用儿童改良 Rankin 量表（pediatric modified Rankin Scale，pmRS）评估的远期功能结局，平均随访 43 个月。亚组分析进一步考察了小血管 AIS 患者以及合并潜在脑肿瘤的患者，这些人群通常被排除于溶栓治疗之外。

主要结果

共分析 135 名儿童、139 次有症状 AIS 发作；中位年龄为 6 岁，男性略多（64%）。73% 的病例在急诊科就诊，随访期间病死率为 12%。

在不考虑诊断时间的情况下，139 例 AIS 中仅 26 例（19%）符合潜在溶栓适应证。这些可适应证病例主要具有大血管闭塞、单侧局灶性脑动脉病变或颅外动脉夹层等急性神经影像学特征——这类血管病变通常更适合再灌注治疗。值得注意的是，这 26 例符合条件的患者中有一半（13/26）在未接受溶栓治疗的情况下即达到无残疾结局（pmRS ≤1），提示自然恢复存在一定差异。

绝大多数病例，即 139 例中的 113 例（81%），不符合溶栓条件。主要排除因素包括小血管病变、包括肿瘤在内的潜在结构性脑病灶、出血风险以及合并症。值得注意的是，所有死亡均发生于不符合条件组，且主要与基础疾病有关，凸显了儿童 AIS 人群的复杂性。

小血管 AIS 构成了一个相当大的亚组（54/139，39%）；其中 33% 除血管口径大小外无其他排除因素。该亚组中有 10 名儿童在未接受溶栓治疗的情况下结局良好，这提示在这一人群中扩大 tPA 使用范围的潜在获益与风险仍需进一步权衡。

专家点评

这些结果进一步印证了在当前指南下，溶栓治疗于儿童 AIS 中的作用虽有限，但具有明确适用范围。选择性适应证与成人卒中治疗模式一致，均强调可通过及时再灌注获益的大血管闭塞。

临床专家普遍认可儿童 AIS 诊断面临的困难，包括识别延迟和表现多样化，这些因素常使急性再灌注治疗失去时机。本研究具有较长随访时间及较完整的临床表征，为致力于优化儿童卒中诊疗流程的卒中团队提供了有价值的信息。

重要的是，是否重新评估 tPA 在小血管 AIS 中的应用，为未来临床试验提供了方向。其生物学合理性在于：部分小血管卒中可能同样存在血栓形成机制，且有望在不显著增加出血风险的前提下接受靶向干预。然而，由于缺乏随机试验且仍存在出血顾虑，临床上仍需谨慎。

本研究的局限性包括回顾性设计、潜在选择偏倚以及症状起始时间界定不够精确，这些均会影响溶栓适应证判断。此外，研究未评估血管内取栓（endovascular thrombectomy），而这是一项正在发展且在儿童大血管 AIS 中证据不断增加的治疗方式。

结论

在儿童急性缺血性卒中中，依据当前国际指南及美国心脏协会指南，约每 5 名儿童中就有 1 名在不受诊断延迟影响的情况下可能符合溶栓条件。多数可适应证病例涉及大血管闭塞或类似的动脉病变。相当一部分目前被排除的小血管病变儿童，未来在进一步研究后，可能成为溶栓治疗的新适应证。

这些结果提示，亟需提高早期识别能力并尽快完成血管影像学检查，以快速筛选合适的治疗对象。此外，儿童卒中管理策略应结合新兴证据，审慎考虑扩大适应证范围，以优化这一脆弱人群的预后。

资金支持与试验注册

本研究由参与医院的机构经费支持。未报告具体的临床试验注册信息。

参考文献

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