重新定义缓解治疗：布地奈德-福莫特罗在控制使用维持糖皮质激素患者的气道炎症方面优于SABA

INFORM ASTHMA试验亮点

INFORM ASTHMA试验提供了关于持续性哮喘管理的关键证据。研究的主要亮点包括：

1. 布地奈德-福莫特罗作为缓解治疗，在26周内使几何平均呼出一氧化氮分数（FeNO）减少了18.5%，而特布他林缓解治疗则没有达到这一效果。
2. 这是首个专门评估布地奈德-福莫特罗作为缓解药物在已使用维持吸入糖皮质激素（ICS）的人群中的疗效的随机对照试验（RCT）。
3. 布地奈德-福莫特罗的安全性与短效β2受体激动剂（SABA）治疗相当，尽管额外暴露于糖皮质激素，但不良事件无显著增加。
4. 研究结果支持向抗炎缓解（AIR）治疗转变，作为SABA的优越替代方案，适用于整个哮喘严重程度范围内的患者。

背景：哮喘管理的演变

几十年来，急性哮喘症状缓解的核心一直是使用短效β2受体激动剂（SABA），如沙丁胺醇或特布他林。虽然这些药物在诱导快速支气管扩张方面非常有效，但它们对哮喘的根本病理生理——气道炎症——没有任何作用。过度依赖SABA已被临床证明与严重的急性加重和哮喘相关死亡风险增加有关。

近年来，全球哮喘倡议（GINA）大幅调整了其建议，倾向于使用低剂量ICS-福莫特罗作为首选缓解药物。这种策略通常称为单维持和缓解治疗（SMART）或抗炎缓解（AIR）治疗，确保每次患者寻求症状缓解时，都会同时接受一剂抗炎药物。然而，这一方法的大量有力证据主要来自未使用每日维持ICS或特定MART方案的患者。

仍存在一个明显的临床证据缺口：在已经坚持每日维持ICS治疗的患者中，添加布地奈德-福莫特罗作为缓解药物是否能提供额外的抗炎益处？此外，这种策略对2型（T2）气道炎症的影响——通过FeNO等生物标志物测量——在随机对照环境中尚未得到充分描述。INFORM ASTHMA试验旨在解决这些问题。

研究设计和方法学

INFORM ASTHMA试验是一项开放标签、平行组、随机、对照、4期试验，在新西兰三个地点进行，包括惠灵顿医院和社区初级保健机构。研究人群包括16至75岁的成人，经医生确诊为哮喘。

要符合资格，参与者必须正在使用仅缓解治疗或维持ICS加SABA。关键的是，他们必须在筛查时显示活动性气道炎症，定义为FeNO水平≥25亿分之一（ppb），并报告频繁使用缓解药物（过去12周内至少每周两次）。这确保了研究针对的是炎症控制不佳的患者。

参与者以1:1的比例随机分为两组：
1. 布地奈德-福莫特罗组：按需使用布地奈德200 μg和福莫特罗6 μg缓解症状。
2. 特布他林组：按需使用特布他林250 μg缓解症状。

两组的所有参与者均被处方标准维持剂量的布地奈德（每天两次200 μg），以隔离缓解药物的效果。主要终点是第26周的FeNO水平，作为嗜酸性粒细胞性气道炎症的非侵入性替代指标。次要终点包括哮喘控制评分、急性加重率和安全性评估。

关键发现：对气道炎症的影响

从2023年3月到2024年8月，共有181名参与者被随机分配（93人进入布地奈德-福莫特罗组，88人进入特布他林组）。基线特征平衡良好，平均年龄约为34岁，女性占多数（66%）。

主要结果：FeNO减少

在26周的治疗期结束时，炎症控制的差异具有统计学和临床意义。布地奈德-福莫特罗组的几何平均FeNO从基线时的62.18 ppb降至39.65 ppb。特布他林组的FeNO从68.03 ppb降至52.98 ppb。

调整基线值后，布地奈德-福莫特罗缓解治疗导致FeNO减少18.5%，比特布他林高（95% CI 2.72–31.73；p=0.024）。这表明，通过组合吸入器“按需”给药ICS可以提供累积的抗炎效果，超过单独维持治疗加上SABA的效果。

安全性和耐受性

增加糖皮质激素暴露频率时的安全性是首要关注点。试验发现，布地奈德-福莫特罗组中有83%的参与者和特布他林组中有78%的参与者至少经历了一次不良事件。相对风险为1.06，无统计学意义（p=0.46）。大多数不良事件为轻至中度，研究期间无死亡病例。这证实了AIR方法不会引入不可接受的副作用负担，与传统SABA使用相比，这一点在该人群中尤为明显。

专家评论：临床意义和机制见解

INFORM ASTHMA试验的结果强化了AIR策略的生物学合理性。哮喘中的2型炎症是动态变化的，会根据过敏原暴露、病毒感染和环境压力波动。通过使用布地奈德-福莫特罗作为缓解药物，患者可以在症状和潜在炎症激增时立即补充抗炎药物。

从临床角度来看，这项研究验证了GINA对ICS-福莫特罗的偏好，即使是在名义上坚持维持治疗的患者中也是如此。它表明，即使对于定期使用ICS的患者，添加SABA作为缓解药物也是一个错失的机会，无法进一步抑制嗜酸性粒细胞炎症。

然而，必须考虑一些局限性。试验的开放标签性质可能在理论上引入症状报告的偏差，尽管FeNO是一个客观的生理测量指标，这增强了主要结果的有效性。此外，研究在新西兰进行，虽然结果普遍适用，但不同医疗系统和环境触发因素在其他地区可能会影响结果。

临床医生还应注意，研究使用了200 μg的布地奈德作为维持剂量。对于使用更高剂量维持治疗的患者（例如，第4步或第5步治疗），ICS含量的缓解药物对FeNO的增量益处可能不那么显著，尽管其在预防严重急性加重方面的角色在其他文献中已得到充分证实。

结论

INFORM ASTHMA试验标志着基于证据的呼吸医学的重要进展。通过证明布地奈德-福莫特罗缓解治疗在FeNO减少方面的优越性，研究表明，对于已使用维持ICS的成年患者，布地奈德-福莫特罗在控制2型气道炎症方面优于特布他林。这一发现简化了临床医生的治疗信息：使用抗炎缓解药物不仅适用于避免维持治疗的患者，而且是对大多数持续性哮喘患者的更优生理方法。将患者从SABA缓解药物转换为布地奈德-福莫特罗现在应被视为优化炎症控制和减少疾病长期负担的标准护理。

资助和试验注册

本研究由阿斯利康资助。试验已在澳大利亚新西兰临床试验注册中心注册，注册号为ACTRN12622001304729。

参考文献

1. Noble JH, Bean O, Perry M, et al. Budesonide-formoterol versus terbutaline reliever in adults with asthma using maintenance inhaled corticosteroids in New Zealand (INFORM ASTHMA): an open-label, parallel-group, randomised, controlled, phase 4 trial. Lancet Respir Med. 2026;14(2):151-162.
2. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2024. Available from: ginasthma.org.
3. Beasley R, Holliday M, Reddel HK, et al. Controlled Trial of Budesonide-Formoterol as Needed for Mild Asthma. N Engl J Med. 2019;380(21):2020-2030.
4. O’Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, et al. Inhaled Combined Budesonide-Formoterol as Needed in Mild Asthma. N Engl J Med. 2018;378(20):1865-1876.