尿量引导术中补液将CRS-HIPEC后AKI风险减半

亮点

– 在一项针对168名接受细胞减灭术 (CRS) 和顺铂为基础的腹腔热灌注化疗 (HIPEC) 治疗假性黏液瘤患者的随机试验中，术中尿量引导补液将7天内AKI发生率从39.3%降至21.4% (RR 0.55; 95% CI 0.33–0.89; P = 0.012)。

– 尿量标准AKI (UO <0.5 ml·kg⁻¹·h⁻¹持续≥6小时) 也减少 (21.4% vs 35.7%; RR 0.60; 95% CI 0.36–0.99; P = 0.040)。

– 尿量引导组患者在30天内的主要并发症更少 (36.9% vs 56.0%; RR 0.66; 95% CI 0.47–0.92; P = 0.013)，且无不良事件增加。

背景与临床背景

急性肾损伤 (AKI) 是广泛腹部手术后的常见且重要的并发症，特别是细胞减灭术 (CRS) 联合腹腔热灌注化疗 (HIPEC)。顺铂，常用于HIPEC方案，具有明确的肾毒性，这种肾毒性在低血容量、低血压以及重大手术的炎症和热应激等因素下会加剧。CRS-HIPEC后的AKI增加了围手术期发病率、住院时间，并可能引发长期肾功能障碍。

尿量引导补液的理由

减少顺铂肾毒性的围手术期策略包括积极补液和措施以增加尿流，从而限制药物对肾小管的暴露。监测和目标尿量是术中简单且广泛可用的方法。然而，在CRS-HIPEC期间严格维持高术中尿量是否能减少术后AKI，直到Gao等人的研究之前尚未在随机试验中得到证实。

研究设计

Gao及其同事在2023年7月24日至2024年7月18日期间进行了一项随机对照试验，对象是计划接受CRS和顺铂为基础的HIPEC治疗假性黏液瘤的成人。患者 (n = 168; 平均年龄58岁; 66.1%女性) 以1:1的比例随机分配至：

• 尿量引导补液：术中目标尿量≥3 ml·kg⁻¹·h⁻¹或≥200 ml·h⁻¹，同时进行补液以达到这一尿量目标。
• 常规补液：标准术中护理，目标尿量≥0.5 ml·kg⁻¹·h⁻¹。

主要终点是在术后7天内AKI的发生率，根据KDIGO标准定义（包括血清肌酐变化和尿量）。分析采用意向治疗原则。

关键结果

试验发现尿量引导补液在临床上有意义地减少了AKI：

• 7天内AKI：尿量引导组21.4% (18/84) 对比常规补液组39.3% (33/84); 相对风险 (RR) 0.55 (95% CI, 0.33–0.89); P = 0.012。
• 尿量标准AKI (UO <0.5 ml·kg⁻¹·h⁻¹持续≥6小时)：21.4% vs 35.7%; RR 0.60 (95% CI, 0.36–0.99); P = 0.040。
• 30天内主要并发症发生率更低：尿量引导组36.9% (31/84) 对比常规补液组56.0% (47/84); RR 0.66 (95% CI, 0.47–0.92); P = 0.013。
• 两组之间的不良事件相似，表明更积极的术中补液协议没有明显的危害信号。

解释幅度和临床相关性

AKI的绝对减少率为17.9个百分点，相当于相对减少约45%。实际上，这表明每治疗约6名患者，就可能预防一次7天内的AKI（需要治疗的人数≈6）。30天内主要并发症的减少进一步增强了临床相关性，尽管因果关系需要谨慎解读。

可能的机制

尿量引导补液的益处可能有多种机制。较高的尿流速减少了顺铂及其肾毒性代谢物在肾小管内的停留时间和浓度，减少了肾小管细胞的吸收和损伤。维持血管内体积和肾灌注也有助于防止加重药物肾毒性的缺血性损害。此外，术中对尿量的警惕可能促进早期检测和纠正血流动力学异常。

试验的优势

• 随机设计和意向治疗分析减少了与观察性研究相比的偏倚。
• 临床相关的高危手术人群，伴有顺铂暴露。
• 清晰、实用的干预措施（尿量目标），在常规进行术中尿量监测的地方广泛适用。
• 报告了安全性和主要并发症结局，而不仅仅是肾脏终点。

局限性和注意事项

显著的局限性影响了解释和推广：

• 潜在的评估偏倚：KDIGO AKI定义包括尿量标准。由于干预直接针对尿量，一些AKI发生率的减少可能是诊断成分被操纵的结果，而不是真正的肾损伤减少。报告的尿量标准AKI亚组减少突显了这一风险。摘要未详细说明基于血清肌酐的AKI发生率是否同样减少；这一区别对于确认真正的肾小管保护作用至关重要。
• 单一疾病和方案：研究人群仅限于接受顺铂为基础的HIPEC治疗假性黏液瘤的患者。结果可能不适用于其他肿瘤类型、不同的HIPEC药物或基线风险不同的患者。
• 短期AKI结局窗口：主要终点是7天内的AKI。需要更长时间的随访来确定对持续肾功能障碍或进展为慢性肾病的影响。
• 关于液体类型、总输液量、同时的血流动力学目标（血压、心输出量）、利尿剂的使用以及中心/医院变异性的细节对于复制很重要，但摘要中未提供。尽管未观察到不良事件增加，但液体超负荷风险（特别是在心脏储备有限的患者中）仍然是一个实际问题。
• 中等样本量和单中心（可能是单中心）进行；发现需要多中心确认以排除中心特定实践对结果的影响。

临床意义和实际考虑

对于管理CRS-HIPEC与顺铂的麻醉师和外科团队，该研究表明，更积极的术中尿量引导补液是可行的，可能减少围手术期AKI和主要并发症。实施需要：

• 准确、频繁地测量尿量，并对低尿量制定协议化响应（液体冲击、重新评估血流动力学、如果排除低血容量则考虑使用升压药）。
• 仔细选择液体类型并监测液体超负荷，特别是在心脏功能障碍或肺部疾病的患者中。
• 与更广泛的血流动力学导向策略（如每搏输出量变异、心输出量监测）整合，而不仅仅依赖尿量。

研究议程和下一步

更大规模的验证试验应解决的关键未回答问题包括：

• 尿量引导补液是否减少基于血清肌酐的AKI（和肾小管损伤的生物标志物如NGAL或KIM-1），确认真正减少肾损伤，而不仅仅是对尿量诊断效果的影响。
• 长期肾结局（如持续AKI、新发CKD）和以患者为中心的终点（如住院时间、生活质量）。
• 不同肿瘤类型、HIPEC药物和不同围手术期实践中心的通用性。
• 尿量引导补液与其他围手术期肾保护策略（如渗透剂强迫利尿、特定液体组成、血流动力学优化）的比较效果。

结论

Gao等人的随机试验提供了令人鼓舞的证据，表明在CRS和顺铂为基础的HIPEC期间，以高术中尿量为目标可以减少术后7天AKI和30天主要并发症，且不会增加不良事件。虽然机制上合理且临床上有吸引力，但解释时需要谨慎，因为干预直接影响了AKI的一个诊断标准。在广泛采用作为标准护理之前，需要在更大规模、多中心的试验中确认，报告血清肌酐和肾生物标志物结局，并进行更长时间的随访。在此期间，团队可以考虑将尿量引导的术中补液作为多模式肾保护策略的一部分，同时仔细监测液体超负荷和个体化的血流动力学管理。

资金来源和clinicaltrials.gov

有关试验资金和注册详情，请参阅原始出版物：Gao SC, Gao GY, Zhang YX, 等. Anesthesiology. 2025;143(5):1242–1254. DOI: 10.1097/ALN.0000000000005711。

精选参考文献

1. Gao SC, Gao GY, Zhang YX, Kong H, Xue YY, Wang T, Zuo C, Ma RQ, Wang DX. 尿量引导术中补液对假性黏液瘤细胞减灭术和腹腔热灌注化疗后急性肾损伤发生率的影响：一项随机试验. Anesthesiology. 2025 Nov 1;143(5):1242-1254. doi: 10.1097/ALN.0000000000005711. PMID: 40801363; PMCID: PMC12513041.

2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 急性肾损伤工作组. KDIGO急性肾损伤临床实践指南. Kidney Int Suppl. 2012;2(1):1–138.

3. Pabla N, Dong Z. 顺铂肾毒性的机制及肾保护策略. Kidney Int. 2008 Sep;73(9):994–1007. doi:10.1038/sj.ki.5002824.

作者注

本文旨在总结并批判性解读Gao等人的随机试验，供临床医生和政策制定者阅读。它不能替代阅读原始论文以获取完整的方法学细节和补充数据。