腹腔内化疗治疗胃癌：生存信号可喜但证据确定性极低

亮点

– 2025年的一项Cochrane综述纳入了九项随机试验（829名受试者），评估了腹腔内化疗（IPC）在胃癌腹膜疾病预防和治疗中的应用。

– IPC（主要是腹腔热灌注化疗，HIPEC）显示出明显的生存获益（预防性HR 0.66；治疗性HR 0.52），但由于偏倚风险、间接性和不精确性，证据确定性非常低。

– 安全性、生活质量以及全面不良事件报告较少；当前证据不足以支持在临床试验之外常规使用IPC，需要进一步的高质量RCT，特别是在亚洲以外地区。

背景：临床问题和理由

胃癌仍然是全球癌症死亡的主要原因之一。腹膜转移是常见的扩散模式，与预后不良和对系统治疗的有限反应有关。肿瘤细胞和腹膜微小种植可能在初次诊断或根治性胃切除术后发生。腹腔内化疗（IPC）——通过手术期间的热灌注（HIPEC）或常温腹腔内化疗（NIPEC）进行——试图在减少全身毒性的同时使腹膜表面暴露于高浓度的局部药物。IPC已被研究作为高危患者根治性切除术后的预防性辅助治疗，以及与减瘤手术（CRS）联合用于已确诊的腹膜转移。

研究设计和方法（本综述评估的内容）

作者进行了一项系统回顾和荟萃分析，比较了IPC与无IPC在两个临床场景中的效果：(1) 在被认为有腹膜转移高风险的患者中，IPC作为根治性手术的预防性补充；(2) 在确诊腹膜转移的患者中，IPC作为CRS的治疗性补充。仅纳入了术后提供全身化疗的试验。截至2025年6月12日，对主要数据库和试验注册表进行了全面搜索，并使用TRACT清单评估了试验可信度。感兴趣的结局包括总生存期（OS）、替代生存终点（无病生存期[DFS]或无进展生存期[PFS]）、严重不良事件（SAEs）、总不良事件（AEs）、生活质量（QOL）、吻合口漏和腹腔内脓肿。使用RoB 2评估偏倚风险，并使用GRADE对证据确定性进行分级。

纳入的试验和患者人群

九项RCT（829名受试者）符合纳入标准。七项试验（656名患者）评估了预防性IPC；两项试验（173名患者）评估了治疗性IPC与CRS的联合应用。大多数试验在中国进行（七项）。IPC方式主要是HIPEC（七项），其中一项预防性研究使用了NIPEC。随访时间范围广泛（0.2至83.5个月）。作者认为大多数结局存在一些关注点或高偏倚风险。

关键发现

总生存期

– 预防性IPC（与单纯手术相比）：六项试验（522名受试者）的汇总数据显示IPC可能有OS获益（危险比[HR] 0.66；95% CI 0.48–0.91）。证据确定性：非常低。解释：虽然点估计值有利于IPC，但置信区间和试验限制使这一发现具有不确定性。

– 治疗性IPC与CRS（与单独CRS相比）：两项试验（173名受试者）报告了OS获益（HR 0.52；95% CI 0.28–0.96）。证据确定性：非常低。解释：对于已确诊的腹膜疾病，观察到一个更强的点估计值有利于IPC，但样本量小且方法学限制仍然存在。

无病生存期/无进展生存期和肿瘤控制

– 预防性DFS：一项试验（134名受试者）发现对DFS的影响不明显（HR 0.85；95% CI 0.40–1.82）。非常低确定性证据。

– 治疗性PFS：一项试验（105名受试者）报告IPC组中位PFS从3.5个月增加到7.1个月（P = 0.047）；然而，这单一的小型研究提供了非常低确定性证据。

安全性和不良事件

– 严重不良事件：有限的报告阻碍了稳健结论。一项试验（68名患者）提示SAEs没有明显差异（相对风险[RR] 1.25；95% CI 0.37–4.26）。非常低确定性证据。

– 总不良事件和腹腔内脓肿：大多数试验未报告全面的AE谱。对于腹腔内脓肿，数据稀少且不精确（一项试验；RR 2.04；95% CI 0.19–21.80）。

– 吻合口漏：汇总数据显示IPC组吻合口漏无明显增加（预防性RR 1.68；95% CI 0.43–6.58；治疗性RR 0.90；95% CI 0.15–5.49），但置信区间宽且证据非常不确定。

生活质量

可用的数据很少。一项试验报告QOL指标（EORTC QLQ-C30和QLQ-STO22）无统计学显著差异，但数量和报告不足，无法得出明确结论。

作者的整体结论

Cochrane综述得出结论，目前关于IPC在胃癌中的RCT证据有限且确定性非常低。尽管有迹象表明预防性和治疗性IPC（主要是HIPEC）可能存在生存获益，但这些发现高度不确定。重要的安全性和QOL数据缺乏。因此，基于当前证据，不能推荐常规临床采用IPC；需要在非亚洲人群中进行高质量、充分样本量的RCT，并进行彻底的安全性和QOL报告。

专家评论和临床背景

IPC的生物学合理性在于：腹腔内给药可产生高局部药物暴露，结合热疗（HIPEC）可能增强细胞毒性和药物渗透。然而，临床应用异质性强——细胞毒性药物的选择、载体溶液、温度、持续时间、与手术的时间关系、患者选择（微观风险与宏观疾病）以及细胞减灭的完整性都是变量，影响结果。

有几个注意事项限制了热情。首先，试验规模小且主要在一个地理区域进行，限制了普遍性。其次，选择标准和同期系统治疗方案不同；综述排除了无术后系统治疗的试验，但方案各异。第三，安全性报告不一致——这是一个关键限制，因为CRS + HIPEC的围手术期发病率在某些系列中可能相当大。最后，许多正在进行的试验可能会在报告时显著改变汇总估计值。

从指南的角度来看，国际上建议不一；一些中心和指南建议在临床试验或精心选择的患者中有限使用CRS + HIPEC，而常规预防性HIPEC在胃切除术后并未得到普遍认可。Cochrane的发现强调了在更广泛实施之前需要达成共识协议并获得强有力的随机数据。

临床医生的实际意义

– 不要基于当前证据将预防性或治疗性IPC作为所有胃癌患者的标准护理；主要在临床试验或多学科项目中考虑IPC，这些项目在CRS/HIPEC方面有丰富经验。

– 当评估患者是否适合IPC时，确保严格的筛选（PCI评估、完全细胞减灭的可能性）、围手术期支持能力和对不确定的利弊平衡的知情讨论。

– 倡导包括标准化IPC协议、预设系统治疗方案、全面AE和QOL报告以及跨多种人群招募的综合试验设计。

研究空白和未来方向

– 需要更大规模、高质量的RCT，进行集中随机化，尽可能进行盲法结局评估，并遵守报告标准（CONSORT）。

– 试验应预先定义IPC技术参数（药物、温度、持续时间），按疾病负担（如腹膜癌指数）分层，并整合现代系统方案，包括新辅助和辅助化疗及靶向治疗（如适用）。

– 安全性监测必须全面；QOL终点应优先考虑，以捕捉生存和治疗负担之间的权衡。

– 包括多民族队列是评估超出东亚范围的普遍性的必要条件。

结论

腹腔内化疗——特别是HIPEC——在随机试验中显示了令人鼓舞的生存点估计值，但由于小型、异质性试验的方法学局限性以及稀少的安全性和QOL数据，现有证据的确定性非常低。当前数据不支持在精心设计的临床试验之外常规采用IPC。多学科团队应在专业中心和研究框架内讨论IPC，同时等待更大规模、决定性研究的结果。

资助和试验注册

这项Cochrane综述部分由国家自然科学基金委员会（No. 82472926）、四川省科技厅（2023YFS0060；23ZDYF2812）、四川大学华西医院学科卓越计划1.3.5项目（ZYJC21006；2023HXFH005）和四川大学华西医院博士后研究基金（2025HXBH063）资助。协议已注册并可通过doi: 10.1002/14651858.CD008157（2009）和10.1002/14651858.CD015698（2023更新版）获取。

参考文献

Mu M, Cai Z, Hu Y, Liu X, Zhang B, Chen Z, Hu J, Yang K. 胃癌腹腔内化疗. Cochrane Database Syst Rev. 2025年10月9日；10(10): CD015698. doi: 10.1002/14651858.CD015698.pub2. PMID: 41065080; PMCID: PMC12509266。