Sốc nhiễm khuẩn giai đoạn sớm: cân bằng giữa dịch truyền và thuốc vận mạch để tối ưu hồi sức ban đầu

Nổi bật

• Khởi trị thuốc vận mạch sớm kết hợp với hạn chế dịch truyền tĩnh mạch không cải thiện khả năng sống còn 90 ngày hoặc số ngày sống mà không phải nằm viện so với chiến lược dịch truyền nhiều hơn chuẩn và dùng thuốc vận mạch muộn hơn ở sốc nhiễm khuẩn.
• Chiến lược ưu tiên thuốc vận mạch làm giảm đáng kể thể tích dịch truyền tĩnh mạch được sử dụng trong 24 giờ đầu.
• Tỷ lệ phù phổi thấp hơn đáng kể ở nhóm dùng thuốc vận mạch, gợi ý giảm các biến chứng do quá tải dịch.
• Không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê về các biến cố bất lợi khác giữa chiến lược hạn chế dịch và chiến lược dùng dịch tự do hơn.

Bối cảnh nghiên cứu

Sốc nhiễm khuẩn vẫn là một cấp cứu nội khoa nghiêm trọng, đặc trưng bởi tình trạng sụp đổ tuần hoàn do nhiễm trùng và giảm tưới máu mô, dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao trên toàn cầu. Hồi sức huyết động sớm là nền tảng điều trị nhằm phục hồi tưới máu cơ quan và ngăn ngừa tổn thương không hồi phục. Các khuyến cáo truyền thống nhấn mạnh bù dịch tích cực như liệu pháp khởi đầu, thường sau đó bổ sung hỗ trợ bằng thuốc vận mạch nếu hạ huyết áp kéo dài. Tuy nhiên, truyền dịch quá mức có thể gây quá tải dịch, phù phổi và rối loạn chức năng đa cơ quan.

Điều này tạo ra trạng thái cân bằng lâm sàng về lựa chọn tối ưu giữa thể tích dịch truyền tĩnh mạch và thời điểm dùng thuốc vận mạch trong xử trí sớm sốc nhiễm khuẩn. Đặc biệt, vẫn chưa rõ việc khởi trị thuốc vận mạch sớm đồng thời hạn chế dịch có mang lại kết cục lấy bệnh nhân làm trung tâm tốt hơn so với dùng thể tích dịch cao hơn và trì hoãn thuốc vận mạch hay không.

Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm ARISE FLUIDS là một nghiên cứu ngẫu nhiên, đối chứng, đa trung tâm, tuyển chọn bệnh nhân trưởng thành nhập khoa Cấp cứu với chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn. Người tham gia được phân ngẫu nhiên vào một trong hai chiến lược hồi sức trong ít nhất 6 giờ và tối đa 24 giờ:

1. Nhóm thuốc vận mạch: Nhận lượng dịch truyền tĩnh mạch hạn chế kết hợp với điều trị thuốc vận mạch sớm.
2. Nhóm dịch truyền: Nhận lượng dịch truyền tĩnh mạch cao hơn với khởi trị thuốc vận mạch muộn hơn.

Tiêu chí đánh giá chính là số ngày sống và ở ngoài bệnh viện trong thời gian theo dõi 90 ngày.

Phân tích theo nguyên tắc điều trị ban đầu (intention-to-treat) được thực hiện trên 963 bệnh nhân sau khi loại trừ những trường hợp không có đồng ý tham gia. Thử nghiệm được tài trợ bởi Australian National Health and Medical Council Medical Research Future Fund và New Zealand Health Research Council, đăng ký dưới số ClinicalTrials.gov NCT04569942.

Kết quả chính

Trong số 1000 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên, 481 bệnh nhân ở nhóm thuốc vận mạch và 482 bệnh nhân ở nhóm dịch truyền được phân tích cho tiêu chí chính. Các kết quả chính bao gồm:

– Thể tích dịch: Nhóm thuốc vận mạch nhận ít hơn trung vị 1108 ml dịch truyền tĩnh mạch trong 24 giờ đầu so với nhóm dịch truyền (KTC 95%, -1395 đến -850 ml).

– Sử dụng thuốc vận mạch: Tỷ lệ bệnh nhân được dùng thuốc vận mạch ở nhóm thuốc vận mạch cao hơn đáng kể, tăng 18,9 điểm phần trăm (KTC 95%, 13,3 đến 24,5).

– Kết cục chính: Trung vị số ngày sống và ở ngoài bệnh viện sau 90 ngày là như nhau ở cả hai nhóm, đều là 76 ngày (IQR 55 đến 83 so với 55 đến 82, tương ứng; chênh lệch 0 ngày; KTC 95%, -2,7 đến 2,7; P=1,00), cho thấy không có khác biệt có ý nghĩa thống kê.

– Biến cố bất lợi: Tỷ lệ biến cố bất lợi chung tương tự giữa hai nhóm, ngoại trừ phù phổi, xảy ra ít hơn đáng kể ở nhóm thuốc vận mạch (0,6% so với 5,0%, P <0,001).

Các kết quả này cho thấy hạn chế dịch kết hợp với điều trị thuốc vận mạch sớm không mang lại lợi ích về sống còn hoặc số ngày không nằm viện so với chiến lược dịch tự do hơn và dùng thuốc vận mạch muộn hơn, nhưng có thể làm giảm nguy cơ biến chứng do quá tải dịch.

Nhận định chuyên gia

Thử nghiệm ARISE FLUIDS cung cấp bằng chứng quan trọng định hướng các chiến lược hồi sức sớm trong sốc nhiễm khuẩn. Nghiên cứu này thách thức giả định rằng dùng thuốc vận mạch sớm với lượng dịch hạn chế sẽ cải thiện các kết cục lâm sàng cứng như sống còn và thời gian ở ngoài bệnh viện. Tuy nhiên, sự giảm rõ rệt tỷ lệ phù phổi nhấn mạnh lợi ích tiềm năng của việc giảm tổn hại liên quan đến dịch.

Bác sĩ lâm sàng cần cân bằng nguy cơ giảm tưới máu do bù dịch không đủ với tác hại của quá tải dịch. Thử nghiệm này khẳng định tính an toàn của cả hai cách tiếp cận khi được theo dõi chặt chẽ và chăm sóc cá thể hóa. Việc không ghi nhận khác biệt ở tiêu chí chính có thể phản ánh tính phức tạp của sinh lý sốc nhiễm khuẩn, trong đó nhiều yếu tố bệnh nhân và bệnh đồng mắc ảnh hưởng đến đáp ứng điều trị.

Hạn chế của nghiên cứu bao gồm bối cảnh chủ yếu tại khoa Cấp cứu ở các quốc gia có nguồn lực cao, điều này có thể ảnh hưởng đến khả năng khái quát hóa sang môi trường nguồn lực thấp hơn hoặc tiền viện. Ngoài ra, thử nghiệm không phân tầng kết cục theo các nhóm mức độ nặng, chẳng hạn như chức năng tim nền hoặc khả năng đáp ứng với dịch.

Nghiên cứu tương lai có thể tập trung vào các chiến lược hồi sức cá thể hóa dựa trên theo dõi huyết động hoặc biomarker, nhằm tối ưu hóa diễn tiến của từng bệnh nhân.

Kết luận

Thử nghiệm ARISE FLUIDS kết luận rằng ở bệnh nhân trưởng thành mắc sốc nhiễm khuẩn khi nhập khoa Cấp cứu, chiến lược hồi sức ưu tiên hạn chế dịch và dùng thuốc vận mạch sớm không cải thiện số ngày sống và ở ngoài bệnh viện sau 90 ngày so với chiến lược dùng lượng dịch cao hơn và khởi trị thuốc vận mạch muộn hơn. Tuy nhiên, việc dùng thuốc vận mạch sớm có liên quan đến giảm quá tải dịch và phù phổi.

Những phát hiện này ủng hộ một cách tiếp cận linh hoạt, cá thể hóa trong quản lý dịch và thuốc vận mạch ở sốc nhiễm khuẩn, thay vì áp dụng một phác đồ chung cho mọi bệnh nhân. Bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc các yếu tố đặc thù của từng bệnh nhân, cân bằng nhu cầu dịch với nguy cơ quá tải, đồng thời sử dụng thuốc vận mạch khi có chỉ định lâm sàng.

Tài trợ và đăng ký thử nghiệm

Nghiên cứu được tài trợ bởi Australian National Health and Medical Council Medical Research Future Fund và New Zealand Health Research Council. Nghiên cứu được đăng ký trên ClinicalTrials.gov với số NCT04569942.

Tài liệu tham khảo

1. Peake SL, Macdonald SPJ, Howe BD, et al. Vasopressors or Fluids in Early Septic Shock. N Engl J Med. 2026 Jun 11;395(14):1387-1398. doi:10.1056/NEJMoa2208450. PMID: 42274006.

2. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):304-377.

3. Marik PE, Bellomo R. A Rational Approach to Fluid Therapy in Sepsis. Br J Anaesth. 2016 Oct;116(3):339-349.