Sự khác biệt giữa các bệnh viện về mở khí quản sớm và ngừng điều trị duy trì sự sống trong chấn thương sọ não nặng: Góc nhìn từ một nghiên cứu toàn quốc

Điểm nổi bật

• Tỷ lệ mở khí quản sớm (early tracheostomy, ET) ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng (traumatic brain injury, TBI) khác nhau rõ rệt giữa các bệnh viện.
• Những bệnh viện có xu hướng thực hiện ET ở mức cao hơn có khả năng ngừng điều trị duy trì sự sống (withdrawal of life-sustaining treatment, WLST) sau mở khí quản tăng lên.
• Tỷ lệ WLST sau mở khí quản có mối liên quan với tuổi, tăng dần ở các nhóm tuổi cao hơn.
• Sự khác biệt trong thực hành về thời điểm mở khí quản có thể ảnh hưởng đến các lộ trình chăm sóc trong bối cảnh bất định về tiên lượng sau chấn thương sọ não nặng.

Bối cảnh nghiên cứu

Chấn thương sọ não nặng (traumatic brain injury, TBI) là tình trạng nguy kịch đặc trưng bởi suy giảm thần kinh nặng, thường cần thở máy kéo dài. Mở khí quản là một đường thở nhân tạo được tạo qua cổ, là can thiệp thường gặp nhằm hỗ trợ hô hấp kéo dài. Thời điểm mở khí quản — đặc biệt là mở khí quản sớm (trong vòng 7 ngày sau chấn thương) so với muộn hơn — vẫn là chủ đề còn nhiều tranh luận lâm sàng do bất định về tiên lượng và quá trình ra quyết định phức tạp liên quan đến mục tiêu chăm sóc trong giai đoạn sớm sau chấn thương.

Các quyết định xung quanh mở khí quản sớm (ET) gắn liền với những cân nhắc về tiên lượng bệnh nhân, sử dụng nguồn lực và chất lượng cuộc sống. Đồng thời, ngừng điều trị duy trì sự sống (WLST) là một mốc kết cục quan trọng và nhạy cảm về mặt đạo đức, phản ánh quyết định về tính vô ích của việc tiếp tục can thiệp. Hiểu rõ sự biến thiên ở cấp bệnh viện trong thực hành ET và mối liên quan của nó với WLST sau mở khí quản có thể làm sáng tỏ quá trình ra quyết định lâm sàng và những chênh lệch tiềm tàng trong chăm sóc bệnh nhân chấn thương sọ não nặng.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu này là phân tích đoàn hệ hồi cứu, sử dụng dữ liệu từ Chương trình Cải thiện Chất lượng Chấn thương của American College of Surgeons (American College of Surgeons Trauma Quality Improvement Program) thu thập trong giai đoạn 2016 đến 2021. Nghiên cứu bao gồm bệnh nhân trưởng thành từ 20 đến 89 tuổi được chẩn đoán chấn thương sọ não nặng, xác định bằng điểm Abbreviated Injury Scale (AIS) vùng đầu từ 3 đến 5 và điểm Glasgow Coma Scale (GCS) từ 3 đến 8, có thở máy và được thực hiện mở khí quản.

Phơi nhiễm chính là xu hướng thực hiện mở khí quản sớm ở cấp bệnh viện, được lượng hóa bằng tỷ số odds hiệu chỉnh (adjusted odds ratio, AOR) của việc thực hiện ET (trong vòng 7 ngày sau chấn thương) suy ra từ mô hình hồi quy logistic hiệu ứng hỗn hợp. Sau đó, các bệnh viện được phân tầng thành nhóm xu hướng thấp, trung bình và cao dựa trên các AOR này.

Kết cục chính là tần suất ngừng điều trị duy trì sự sống (WLST) sau mở khí quản. Nghiên cứu kiểm soát các yếu tố thuộc về bệnh nhân để hiệu chỉnh theo thành phần ca bệnh và sử dụng mô hình đa mức nhằm đánh giá mối liên quan giữa xu hướng ET của bệnh viện và tỷ lệ WLST ở các phân tầng tuổi khác nhau.

Kết quả chính

Đoàn hệ nghiên cứu gồm 22.156 bệnh nhân được điều trị tại 417 bệnh viện trên toàn quốc. Tỷ lệ mở khí quản sớm ở cấp bệnh viện biến thiên đáng kể: 16,8% tại các bệnh viện có xu hướng thấp, 30,1% ở nhóm trung bình và 47,7% ở nhóm xu hướng cao.

Ngừng điều trị duy trì sự sống sau mở khí quản cũng cho thấy xu hướng tăng theo tuổi: 2,6% ở bệnh nhân 20–39 tuổi, 4,8% ở nhóm 40–59 tuổi và 9,6% ở bệnh nhân 60–89 tuổi.

Sau khi hiệu chỉnh các yếu tố nhiễu ở cấp bệnh nhân và thành phần ca bệnh, xu hướng thực hiện mở khí quản sớm ở cấp bệnh viện ở mức cao có liên quan độc lập với tăng khả năng WLST sau mở khí quản (AOR 1,35; khoảng tin cậy 95% [CI] 1,10–1,66; p=0,004). Mối liên quan này rõ nhất ở nhóm tuổi 40–59 (AOR 1,39; CI 95% 1,01–1,91).

Các phát hiện này cho thấy mức độ biến thiên đáng chú ý về thời điểm thực hiện mở khí quản giữa các trung tâm chấn thương tại Hoa Kỳ và gợi ý rằng các bệnh viện có xu hướng ưu tiên mở khí quản sớm cũng có thể có tỷ lệ WLST sau đó cao hơn, phản ánh có thể là sự khác biệt trong tư vấn tiên lượng, ra quyết định lâm sàng và cân nhắc mục tiêu chăm sóc.

Bình luận chuyên gia

Nghiên cứu này giải quyết một khoảng trống quan trọng trong hiểu biết của chúng ta về cách các thực hành tại cơ sở y tế liên quan đến mở khí quản sớm ảnh hưởng đến các quyết định chăm sóc tiếp theo ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. Mối liên quan quan sát được nhấn mạnh tính phức tạp vốn có trong quản lý chấn thương sọ não nặng, nơi bất định về tiên lượng thường làm phức tạp các lộ trình lâm sàng.

Mối liên hệ giữa mở khí quản sớm và khả năng WLST cao hơn có thể phản ánh một số hiện tượng nền tảng. Thứ nhất, mở khí quản sớm hơn có thể là dấu ấn ở cấp cơ sở cho thấy can thiệp tích cực hơn ở giai đoạn đầu của quá trình điều trị, sau đó đánh giá lại kịp thời và có thể đi đến quyết định WLST khi tiên lượng xấu trở nên rõ ràng. Mặt khác, các bệnh viện có xu hướng ET cao có thể khác biệt về chiến lược giao tiếp hoặc quy trình ra quyết định cuối đời.

Hạn chế của nghiên cứu bao gồm thiết kế hồi cứu và khả năng tồn tại nhiễu chưa được đo lường liên quan đến mức độ nặng của tổn thương, sở thích của bệnh nhân hoặc chính sách của cơ sở y tế không được ghi nhận trong bộ dữ liệu. Ngoài ra, tính chất quan sát của nghiên cứu không cho phép kết luận về quan hệ nhân quả giữa ET và WLST.

Các hướng dẫn thực hành lâm sàng hiện nay chưa đưa ra khuyến nghị cụ thể về thời điểm tối ưu để mở khí quản ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, điều này có thể phần nào giải thích sự biến thiên trong thực hành được quan sát. Cần có các nghiên cứu tiến cứu hoặc thử nghiệm ngẫu nhiên trong tương lai, bao gồm các dấu ấn sinh học tiên lượng và các kết cục lấy bệnh nhân làm trung tâm, nhằm làm rõ thời điểm tối ưu của mở khí quản và ảnh hưởng của nó đối với quỹ đạo chăm sóc.

Kết luận

Phân tích toàn quốc này cho thấy sự biến thiên có ý nghĩa ở cấp bệnh viện về thời điểm mở khí quản sớm ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng đang thở máy. Xu hướng thực hiện mở khí quản sớm ở mức cao hơn tại các cơ sở y tế có liên quan với tăng khả năng ngừng điều trị duy trì sự sống sau thủ thuật, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân trung niên.

Các phát hiện nhấn mạnh vai trò của bất định về tiên lượng và mô hình thực hành của cơ sở y tế trong việc định hình các lộ trình hồi sức tích cực, bao gồm các quyết định ngừng các liệu pháp duy trì sự sống. Những hiểu biết này cho thấy cần có thêm nghiên cứu nhằm chuẩn hóa quy trình thời điểm mở khí quản và tăng cường khung ra quyết định chung, để tối ưu hóa kết cục và bảo đảm điều trị phù hợp với giá trị của bệnh nhân trong chăm sóc chấn thương sọ não nặng.

Nguồn tài trợ và ClinicalTrials.gov

Nghiên cứu được hỗ trợ bởi các nguồn tài trợ từ cơ sở y tế như các tác giả báo cáo. Không có số đăng ký clinicaltrials.gov được liệt kê cho phân tích dữ liệu chương trình cải thiện chất lượng hồi cứu này.

Tài liệu tham khảo

1. Katsura M, Ikenoue T, Ambrose C, Braschi C, Fukuma S, Matsushima K. Hospital-Level Variation in Early Tracheostomy and Withdrawal of Life-Sustaining Treatment in Severe Traumatic Brain Injury: A Nationwide Analysis. Crit Care Med. 2026 Jun 9;54(9):2256-2268. PMID: 42262510.

2. Manley GT, Davis SM, Burke JF, et al. Early versus late tracheostomy for patients with severe traumatic brain injury: a systematic review. J Neurotrauma. 2017;34(19):2541-2548.

3. Badjatia N, Carney N, Crocco TJ, et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. 2017;80(1):6-15.