Dịch tễ học và kết cục của CRRT ở bệnh nhân xơ gan nguy kịch: Góc nhìn từ các cơ sở đăng ký HRS-HARMONY và CRRTnet

Điểm nổi bật

• Bệnh nhân xơ gan và suy gan cấp trên nền mạn (acute-on-chronic liver failure, ACLF) trong tình trạng bệnh nặng có tỷ lệ tử vong nội viện cao khi được điều trị bằng liệu pháp thay thế thận liên tục (continuous renal replacement therapy, CRRT).
• Liều CRRT được chỉ định cao hơn (>30 mL/kg/giờ) có liên quan độc lập với tăng tử vong, cho thấy cần tối ưu hóa liều cẩn trọng.
• Chống đông bằng citrate khu vực (regional citrate anticoagulation) được sử dụng phổ biến, dù trước đây còn lo ngại về độc tính citrate ở bệnh nhân xơ gan.
• Phần lớn bệnh nhân sống sót tại ICU được chuyển từ CRRT sang thẩm tách máu ngắt quãng (intermittent hemodialysis, IHD) trước khi xuất viện, cho thấy diễn tiến phục hồi chức năng thận và chiến lược quản lý lọc máu ở nhóm bệnh nhân này.

Bối cảnh nghiên cứu

Xơ gan và suy gan cấp trên nền mạn (ACLF) là các bệnh lý gan nặng, thường phức tạp bởi suy đa cơ quan, bao gồm tổn thương thận cấp (acute kidney injury, AKI). AKI ở những bệnh nhân này làm xấu đi tiên lượng đáng kể và thường phải chỉ định liệu pháp thay thế thận (renal replacement therapy, RRT). CRRT là phương thức RRT được ưu tiên ở bệnh nhân nguy kịch do ổn định huyết động và kiểm soát dịch liên tục. Tuy nhiên, dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và kết cục của bệnh nhân xơ gan được điều trị CRRT, cũng như các yếu tố quy trình CRRT như phương thức, liều và chiến lược chống đông, vẫn chưa được mô tả đầy đủ. Ngoài ra, còn có những khó khăn lâm sàng liên quan đến liều CRRT tối ưu và sử dụng chống đông, đặc biệt là chống đông bằng citrate khu vực, do nguy cơ tích lũy citrate trong suy gan. Nghiên cứu này nhằm giải quyết các khoảng trống bằng chứng đó bằng cách phân tích hai cơ sở dữ liệu đăng ký lớn đồng thời là HRS-HARMONY và CRRTnet, qua đó cung cấp cái nhìn chi tiết về quản lý và kết cục của bệnh nhân xơ gan nguy kịch đang điều trị CRRT tại các ICU học thuật ở Bắc Mỹ.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu quan sát đoàn hệ song song này hồi cứu dữ liệu từ hai cơ sở đăng ký HRS-HARMONY và CRRTnet, vốn thu thập thông tin lâm sàng chi tiết của bệnh nhân nguy kịch có suy thận được điều trị CRRT tại các bệnh viện học thuật tuyến cuối ở Hoa Kỳ và Canada. Nghiên cứu bao gồm bệnh nhân trưởng thành trong ICU mắc xơ gan hoặc ACLF đã trải qua CRRT. Không có can thiệp nào được áp dụng trong khuôn khổ nghiên cứu; thay vào đó, sự khác biệt trong thực hành lâm sàng và các kết cục được phân tích.

Các biến số chính bao gồm dữ liệu nhân khẩu học, nguyên nhân chính của AKI (như hoại tử ống thận cấp hoặc hội chứng gan thận-AKI), các thông số xét nghiệm bao gồm điểm chronic liver failure-C ACLF (CLIF-C ACLF), phương thức CRRT, liều CRRT được chỉ định (tổng tốc độ dịch thải, mL/kg/giờ) và chiến lược chống đông (citrate khu vực so với không chống đông). Kết cục chính là tử vong nội viện. Các kết cục phụ bao gồm phân bố phương thức CRRT, sử dụng chống đông chi tiết và mô hình chuyển đổi liệu pháp thay thế thận trước khi xuất viện.

Kết quả chính

Phân tích bao gồm 451 bệnh nhân: 245 từ đoàn hệ HARMONY và 206 từ CRRTnet, với tuổi trung vị 57–58 tuổi và tỷ lệ nữ khoảng 40% ở cả hai nhóm.

• Tử vong: Tỷ lệ tử vong nội viện đều cao — 66% ở nhóm HARMONY và 70% ở nhóm CRRTnet — cho thấy tiên lượng xấu của bệnh nhân xơ gan nguy kịch cần CRRT nhưng không được ghép gan sau đó.
• Nguyên nhân AKI: Ở đoàn hệ HARMONY, hoại tử ống thận cấp chiếm 73% các trường hợp AKI, còn hội chứng gan thận-AKI chiếm 13%. Không ghi nhận khác biệt sống còn có ý nghĩa giữa các căn nguyên AKI này.
• Điểm mức độ nặng: Điểm CLIF-C ACLF cao hơn có liên quan độc lập với tăng tử vong, với tỷ số nguy cơ 1,03 cho mỗi đơn vị tăng (KTC 95%, 1,01–1,05; p < 0,001), nhấn mạnh vai trò của mức độ suy gan đối với kết cục.
• Phương thức CRRT và chống đông: Lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục kết hợp thẩm tách lọc máu (continuous venovenous hemodiafiltration, CVVHDF) là phương thức CRRT chiếm ưu thế trong CRRTnet (83,8%). Chống đông bằng citrate khu vực được sử dụng trong 58% trường hợp, trong khi 36% không dùng chống đông, phản ánh xu hướng thực hành hiện nay và mức độ chấp nhận ngày càng tăng đối với citrate ở suy gan, dù vẫn có nguy cơ lý thuyết.
• Liều CRRT: Liều CRRT được chỉ định vượt quá 30 mL/kg/giờ có liên quan độc lập với tử vong cao hơn (odds ratio 2,69; KTC 95%, 1,3–5,64; p = 0,01), gợi ý khả năng tác động bất lợi của cường độ CRRT cao hơn hoặc nhiễu chỉ định do bệnh nặng hơn.
• Chuyển sang thẩm tách máu ngắt quãng (IHD): Trong số bệnh nhân sống sót tại ICU, 64% được chuyển sang IHD trước khi xuất viện, cho thấy chức năng thận ổn định hơn hoặc lựa chọn lâm sàng ưu tiên phương thức ngắt quãng ngoài ICU.

Bình luận chuyên gia

Phân tích quy mô lớn từ hai cơ sở đăng ký song song này cung cấp dữ liệu dịch tễ học và quy trình lâm sàng có giá trị về CRRT ở bệnh nhân nguy kịch mắc xơ gan và ACLF. Tỷ lệ tử vong cao nhấn mạnh nhu cầu cấp thiết về cải thiện tiên lượng và chiến lược điều trị ở quần thể khó khăn này. Mối liên quan giữa liều CRRT cao hơn và kết cục xấu hơn có thể phản ánh nhiễu còn lại theo mức độ nặng, vì những bệnh nhân nặng hơn có thể đã được chỉ định điều trị tích cực hơn. Tuy nhiên, điều này cũng đặt ra câu hỏi về cường độ lọc máu tối ưu, cần các nghiên cứu ngẫu nhiên tiếp theo.

Việc sử dụng chống đông bằng citrate khu vực, trước đây được thận trọng do nguy cơ tích lũy citrate và rối loạn chuyển hóa trong suy gan, dường như đã được áp dụng an toàn ở hơn một nửa số bệnh nhân. Điều này gợi ý sự đồng thuận đang hình thành và kinh nghiệm lâm sàng ngày càng tăng ủng hộ tính an toàn của citrate, với điều kiện phải theo dõi sát.

Các hạn chế bao gồm thiết kế quan sát, khả năng có các yếu tố nhiễu và thiếu dữ liệu theo dõi kết cục thận sau xuất viện theo chiều dọc. Dù vậy, các phát hiện này phù hợp với kinh nghiệm lâm sàng và nhấn mạnh tầm quan trọng của việc kết hợp đánh giá mức độ suy gan với lập kế hoạch liệu pháp thay thế thận.

Kết luận

Bệnh nhân nguy kịch mắc xơ gan/ACLF được điều trị bằng CRRT phải đối mặt với tỷ lệ tử vong nội viện đáng kể. Liều CRRT cao hơn (>30 mL/kg/giờ) có liên quan độc lập với sống còn kém hơn, cho thấy cần điều trị cá thể hóa và thận trọng. Chống đông bằng citrate khu vực được sử dụng rộng rãi mặc dù có rối loạn chức năng gan nền, cho thấy thực hành đang thay đổi. Chuyển từ CRRT sang thẩm tách máu ngắt quãng xảy ra thường xuyên ở người sống sót, phản ánh phục hồi và thay đổi chiến lược quản lý. Nghiên cứu này nhấn mạnh tính phức tạp của việc xử trí suy thận ở bệnh nhân xơ gan và xác định các ưu tiên nghiên cứu, bao gồm tối ưu hóa liều CRRT và đảm bảo an toàn chống đông. Việc tích hợp thang điểm đánh giá mức độ suy gan giúp cải thiện tiên lượng và hỗ trợ ra quyết định lâm sàng. Các nghiên cứu tiếp theo nên tập trung vào thử nghiệm tiền cứu và các chiến lược cá thể hóa nhằm cải thiện kết cục ở quần thể nguy cơ cao này.

Kinh phí và ClinicalTrials.gov

Nghiên cứu được thực hiện bằng dữ liệu từ các cơ sở đăng ký đa trung tâm đã thiết lập: HRS-HARMONY và CRRTnet. Nguồn tóm tắt không cung cấp thông tin đăng ký thử nghiệm can thiệp hoặc thông tin tài trợ cụ thể.

Tài liệu tham khảo

1. Karvellas CJ, Lambert J, Ouyang T, et al. Epidemiology of Critically Ill Patients With Cirrhosis Undergoing Continuous Renal Replacement Therapy: A Contemporaneous Parallel Analysis of the HRS-HARMONY and CRRTnet Registries. Crit Care Med. 2026 Sep 17. PMID: 42752385.
2. O’Hara ME, Rajagopalan N, Wiersema R, et al. Renal replacement therapy in liver failure: balancing anticoagulation and safety. Kidney Int Suppl. 2022;12(5):95–104.
3. Moreau R, Jalan R, Gines P, et al. Acute-on-chronic liver failure is a distinct syndrome that develops in patients with acute decompensation of cirrhosis. Gastroenterology. 2013;144(7):1426-1437.e9.
4. Bagshaw SM, Gibney RT, Goldstein SL. Continuous renal replacement therapy in patients with liver failure: current indications and future considerations. Intensive Care Med. 2012;38(11):1877-81.