Việc sử dụng dịch tinh thể cân bằng trước khi nhập vào đơn vị hồi sức tích cực (ICU) có thể làm giảm tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyết

Điểm nhấn

• Việc sử dụng dịch tinh thể cân bằng trước khi nhập ICU ở bệnh nhân sepsis có liên quan đến tỷ lệ tử vong trong 30 ngày thấp hơn đáng kể so với saline.
• Lợi ích về tử vong vẫn được duy trì sau các phương pháp hiệu chỉnh và trên các phân nhóm bệnh nhân quan trọng, bao gồm tuổi, giới và mức độ nặng của bệnh.
• Dịch tinh thể cân bằng cũng làm giảm nhu cầu điều trị thay thế thận và cải thiện số ngày không thở máy.
• Nghiên cứu này nhấn mạnh tác động then chốt của lựa chọn dịch truyền ban đầu trong giai đoạn hồi sức trước ICU đối với kết cục của sepsis.

Bối cảnh nghiên cứu

Sepsis, một rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng của cơ thể với nhiễm trùng bị rối loạn điều hòa gây ra, vẫn là gánh nặng y tế toàn cầu lớn với tỷ lệ tử vong và mắc bệnh cao. Hồi sức dịch sớm là một nền tảng trong điều trị sepsis, nhằm khôi phục tưới máu mô và ngăn ngừa suy cơ quan. Tuy nhiên, loại dịch tinh thể đường tĩnh mạch tối ưu cho hồi sức ban đầu vẫn còn là vấn đề tranh luận. Hai nhóm chính gồm dịch tinh thể cân bằng (ví dụ: lactated Ringer’s solution hoặc Plasma-Lyte) và natri clorid 0,9% (saline).

Saline từ lâu đã được sử dụng, nhưng có hàm lượng chloride cao hơn, có thể góp phần gây nhiễm toan chuyển hóa tăng clo máu và co mạch thận, từ đó làm xấu đi kết cục. Dịch tinh thể cân bằng có thành phần điện giải tương đồng hơn với huyết tương và có thể làm giảm các nguy cơ này. Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu trước đây tập trung vào việc sử dụng dịch trong đơn vị hồi sức tích cực (ICU), nên vẫn còn chưa rõ ảnh hưởng của lựa chọn dịch tinh thể trong giai đoạn sớm trước khi nhập ICU.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu này là một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu đa trung tâm trên toàn quốc, được thực hiện tại Hàn Quốc bởi Korean Sepsis Alliance (KSA) từ tháng 9 năm 2019 đến tháng 12 năm 2023. Nghiên cứu tuyển chọn bệnh nhân trưởng thành được chẩn đoán sepsis và đã nhận hồi sức dịch đường tĩnh mạch ban đầu trước khi nhập ICU. Bệnh nhân được phân loại theo loại dịch tinh thể đã nhận trước ICU: dịch tinh thể cân bằng hoặc natri clorid 0,9% (saline).

Tiêu chí đánh giá chính là tử vong do mọi nguyên nhân trong 30 ngày. Các kết cục thứ phát bao gồm nhu cầu continuous renal replacement therapy (CRRT) trong thời gian nằm ICU, điều trị thay thế thận khi xuất ICU, và số ngày không thở máy trong 28 ngày.

Kết quả chính

Nghiên cứu bao gồm 3.688 bệnh nhân (tuổi trung bình 71,9 ± 13,8; 58% nam). Trong số này, 1.381 bệnh nhân (37,4%) nhận dịch tinh thể cân bằng và 2.307 bệnh nhân (62,6%) nhận saline trước khi nhập ICU. Để giảm nhiễu, phương pháp ghép cặp theo điểm xu hướng (propensity score matching) đã được áp dụng, tạo ra 1.335 bệnh nhân ở mỗi nhóm sau ghép cặp.

Phân tích cho thấy việc sử dụng dịch tinh thể cân bằng có liên quan đến tỷ lệ tử vong trong 30 ngày thấp hơn đáng kể so với saline. Tỷ số odds hiệu chỉnh (adjusted odds ratio, aOR) đối với tử vong là 0,69 (khoảng tin cậy 95% [CI] 0,56–0,83) sau ghép cặp theo điểm xu hướng. Kết quả vẫn nhất quán sau khi áp dụng phương pháp inverse probability of treatment weighting, với aOR là 0,78 (CI 95% 0,69–0,88).

Lợi ích về tử vong được duy trì trên nhiều phân nhóm đã định trước, bao gồm nhóm tuổi, giới, các mức độ nặng khác nhau của bệnh, lượng dịch lớn được truyền trước ICU (>30 mL/kg), và việc sử dụng thuốc vận mạch trước ICU.

Đáng chú ý, một số đặc điểm bệnh nhân đã làm thay đổi mối liên quan này, trong đó dịch tinh thể cân bằng mang lại lợi ích sống còn lớn hơn ở bệnh nhân không mắc bệnh thận mạn tính, những người nhận dịch ngoài phòng mổ (khoa cấp cứu hoặc các khoa nội trú thông thường), bệnh nhân có chloride huyết thanh ban đầu ≤110 mmol/L, và bệnh nhân có acidemia tại thời điểm ban đầu (pH < 7,35).

Các kết cục thứ phát cũng nghiêng về phía dịch tinh thể cân bằng. Việc sử dụng loại dịch này có liên quan đến nhu cầu continuous renal replacement therapy giảm trong thời gian nằm ICU, tỷ lệ điều trị thay thế thận khi xuất ICU thấp hơn, và số ngày không thở máy trong 28 ngày đầu tăng đáng kể.

Bình luận chuyên gia

Nghiên cứu bằng chứng thực tế quy mô lớn này củng cố thêm khối bằng chứng ngày càng tăng ủng hộ dịch tinh thể cân bằng thay vì saline trong hồi sức dịch ở sepsis. Giai đoạn trước ICU có ý nghĩa đặc biệt quan trọng vì hồi sức sớm ảnh hưởng đến chức năng cơ quan về sau và nguy cơ tử vong.

Việc sử dụng các kỹ thuật thống kê tiên tiến như ghép cặp theo điểm xu hướng và inverse probability of treatment weighting làm tăng độ vững chắc của kết quả bằng cách xử lý nhiễu vốn thường gặp trong các nghiên cứu quan sát.

Về cơ chế, dịch tinh thể cân bằng có thể làm giảm co mạch thận do tăng chloride và tình trạng toan hóa, những yếu tố góp phần vào tổn thương thận cấp và kết cục xấu hơn, đều là các thành phần quan trọng trong sinh lý bệnh của sepsis.

Hạn chế của nghiên cứu bao gồm thiết kế hồi cứu, khả năng còn nhiễu tồn dư, và không ngẫu nhiên hóa. Sự khác biệt trong quy trình truyền dịch giữa các trung tâm và các loại dịch cân bằng cụ thể được sử dụng không được mô tả chi tiết, điều này có thể ảnh hưởng đến tính khái quát. Ngoài ra, quần thể nghiên cứu chủ yếu gồm người cao tuổi, do đó cần thận trọng khi ngoại suy sang nhóm bệnh nhân trẻ hơn.

Các kết quả này phù hợp với những thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng và phân tích gộp gần đây vốn ủng hộ dịch truyền cân bằng, nhưng điểm nổi bật riêng là nhấn mạnh vai trò của việc lựa chọn dịch trước khi nhập ICU, đặc biệt ở các giai đoạn quản lý tại khoa cấp cứu và khoa điều trị nội trú.

Kết luận

Nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm ghép cặp theo điểm xu hướng này cho thấy việc sử dụng dịch tinh thể cân bằng trước khi nhập ICU có liên quan đến giảm đáng kể tử vong trong 30 ngày ở bệnh nhân sepsis so với saline. Lợi ích còn mở rộng đến kết cục thận và phụ thuộc máy thở, qua đó nhấn mạnh tầm quan trọng của lựa chọn dịch sớm trong điều trị sepsis.

Nhân viên y tế nên cân nhắc ưu tiên dịch tinh thể cân bằng cho hồi sức ban đầu ở sepsis, đặc biệt ở bệnh nhân không mắc bệnh thận mạn tính và những người biểu hiện acidemia hoặc nồng độ chloride bình thường.

Cần thêm các thử nghiệm ngẫu nhiên tiến cứu tập trung vào giai đoạn hồi sức trước ICU để xác nhận tính nhân quả và tối ưu hóa quy trình quản lý dịch trong sepsis.

Chủ tài trợ và đăng ký

Không có thông tin cụ thể về tài trợ được cung cấp trong bài báo. Nghiên cứu được thực hiện bởi các nhà nghiên cứu của Korean Sepsis Alliance (KSA). Chi tiết đăng ký thử nghiệm lâm sàng không được báo cáo.

Tài liệu tham khảo

1. Kim TW, Kim Y, Baek MS, et al. Impact of pre-ICU balanced crystalloids versus saline on mortality in sepsis: a propensity score-matched multicenter cohort study. Chest. 2026 Sep 19. PMID: 42762986.
2. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, et al. Balanced crystalloids versus saline in critically ill adults. N Engl J Med. 2018;378(9):829-839.
3. Young P, Bailey M, Beasley R, et al. Effect of a buffered crystalloid solution vs saline on acute kidney injury among patients in the intensive care unit: the SPLIT randomized clinical trial. JAMA. 2015;314(16):1701-1710.
4. Krajčová A, et al. Hyperchloremic acidosis as a risk factor for acute kidney injury in sepsis. Crit Care. 2019;23(1):300.