Xu hướng thay đổi trong việc rút lui điều trị duy trì sự sống ở bệnh nhân chấn thương sọ não: Góc nhìn từ dữ liệu chấn thương ACS trong 10 năm

Điểm nổi bật

• Việc rút lui điều trị duy trì sự sống (Withdrawal of Life-Sustaining Treatment, WOLST) ở bệnh nhân chấn thương sọ não (Traumatic Brain Injury, TBI) giảm nhẹ trong giai đoạn 2013–2023.
• Thời điểm thực hiện WOLST bị trì hoãn theo thời gian, với thời gian trung bình từ lúc nhập viện đến khi rút lui điều trị tăng lên.
• Những bệnh nhân được thực hiện WOLST lớn tuổi hơn và có nhiều bệnh đi kèm từ trước hơn so với nhóm không thực hiện WOLST.
• Mặc dù xu hướng thay đổi phản ánh sự thận trọng hơn trong tiên lượng, WOLST vẫn là một con đường dẫn đến tử vong thường gặp ở TBI nặng.

Bối cảnh nghiên cứu

Chấn thương sọ não (Traumatic Brain Injury, TBI) là một vấn đề y tế công cộng quan trọng trên toàn thế giới, góp phần đáng kể vào tỷ lệ bệnh tật, tử vong và tàn tật kéo dài. Xử trí TBI thường đòi hỏi các can thiệp hồi sức tích cực, bao gồm thở máy và theo dõi xâm lấn. Một khía cạnh then chốt và nhạy cảm trong chăm sóc TBI nặng là tiên lượng và quyết định rút lui điều trị duy trì sự sống (Withdrawal of Life-Sustaining Treatment, WOLST). Trước đây, các quyết định WOLST thường được đưa ra sớm, đôi khi dựa trên nhận định rằng tiên lượng thần kinh xấu. Tuy nhiên, các bằng chứng mới nổi và hướng dẫn hiện hành khuyến nghị trì hoãn WOLST để chờ khả năng hồi phục, vì một số bệnh nhân chấn thương nặng có thể cải thiện thần kinh có ý nghĩa theo thời gian.

Mặc dù có ý nghĩa lâm sàng và đạo đức quan trọng, xu hướng và mô hình WOLST theo thời gian vẫn chưa được mô tả đầy đủ trong các quần thể lớn đa trung tâm. Hiểu được động lực theo thời gian này là rất cần thiết để định hướng thực hành lâm sàng, chuẩn mực đạo đức và chính sách. Nghiên cứu này giải quyết khoảng trống đó bằng cách phân tích xu hướng quốc gia về WOLST ở những bệnh nhân TBI tử vong, sử dụng dữ liệu từ American College of Surgeons Trauma Quality Program (ACS-TQP) trong vòng một thập kỷ.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu này sử dụng thiết kế đoàn hệ hồi cứu, phân tích dữ liệu ACS-TQP thu thập từ năm 2013 đến năm 2023. Mẫu nghiên cứu gồm bệnh nhân chấn thương trưởng thành (tuổi ≥18) được chẩn đoán TBI, xác định thông qua mã hóa ICD-9 và ICD-10-CM. Tiêu chí đưa vào là tử vong trong bệnh viện trong đợt nhập viện chỉ số, với tình trạng WOLST được ghi nhận.

Các biến chính bao gồm đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân (tuổi, giới, chủng tộc/dân tộc), bệnh đi kèm từ trước, đặc điểm bệnh viện (quy mô, tình trạng giảng dạy, chuyển viện giữa các cơ sở) và kết cục lâm sàng, bao gồm thời gian đến WOLST và thời gian nằm khoa hồi sức tích cực (ICU).

Tiêu chí đánh giá chính là tỷ lệ tử vong sau WOLST hằng năm và mô hình theo thời gian của khoảng từ lúc nhập viện đến WOLST. Phân tích phụ xem xét các trường hợp TBI đơn độc và phân tầng theo mức độ nặng của TBI để bảo đảm độ vững của kết quả.

Kết quả chính

Trong hơn 3,8 triệu bệnh nhân TBI, có 164.860 ca tử vong với dữ liệu WOLST được ghi nhận được đưa vào phân tích. Trong số này, 56,8% (n=93.664) tử vong sau WOLST. Nhóm được thực hiện WOLST lớn tuổi hơn rõ rệt (trung vị 68 so với 53 tuổi) và có nhiều bệnh lý đồng mắc hơn.

Tỷ lệ tử vong xảy ra sau WOLST giảm nhẹ từ 60,7% năm 2013 xuống 56,1% năm 2023, tương ứng mức giảm trung bình hằng năm 0,8% (p=0,010). Xu hướng này gợi ý sự thay đổi dần trong thực hành lâm sàng, có thể phản ánh cách tiên lượng thận trọng hơn và cân nhắc kỹ hơn trước khi ngừng hỗ trợ sự sống.

Đáng chú ý, thời gian trung bình đến WOLST tăng đáng kể từ 5,7 ngày năm 2013 lên 7,1 ngày năm 2023 (p<0,001). Tương ứng, thời gian nằm ICU cũng tăng từ 4,8 ngày lên 6,1 ngày trong giai đoạn này (p<0,001). Những phát hiện này cho thấy các bác sĩ có thể đang kéo dài thời gian theo dõi trước khi quyết định rút lui, phù hợp với khuyến nghị mới trong hướng dẫn nhằm trì hoãn tiên lượng sớm.

Các phân tích độ nhạy, giới hạn ở các trường hợp TBI đơn độc và phân tầng theo mức độ tổn thương, đều xác nhận lại các xu hướng theo thời gian này, qua đó củng cố tính khái quát của kết quả.

Bình luận của chuyên gia

Sự giảm nhẹ trong tỷ lệ WOLST cùng với thời gian đến rút lui kéo dài nhiều khả năng phản ánh sự thay đổi quan điểm đạo đức và sự ghi nhận ngày càng nhiều về khả năng hồi phục thần kinh muộn ở bệnh nhân TBI. Các hướng dẫn gần đây từ các tổ chức chuyên về tổn thương não và hồi sức tích cực nhấn mạnh việc tránh quyết định rút lui quá sớm, đồng thời khuyến khích tiếp tục chăm sóc hỗ trợ trong thời gian dài hơn khi tiên lượng còn chưa chắc chắn.

Bất chấp những chuyển biến tích cực này, việc WOLST vẫn chiếm ưu thế như một nguyên nhân tử vong trong TBI cho thấy những thách thức dai dẳng về độ chính xác tiên lượng và quá trình ra quyết định giữa gia đình và bác sĩ. Dữ liệu cũng cho thấy bệnh nhân lớn tuổi và có nhiều bệnh đi kèm bị ảnh hưởng không tương xứng, đặt ra các câu hỏi quan trọng về công bằng, chăm sóc lấy người bệnh làm trung tâm và tác động của tình trạng sức khỏe nền đến quyết định cuối đời.

Hạn chế của nghiên cứu bao gồm thiết kế hồi cứu, khả năng sai lệch mã hóa và thiếu dữ liệu chi tiết về hồi phục thần kinh hoặc mong muốn của bệnh nhân/gia đình, vốn là các yếu tố quan trọng trong quyết định WOLST. Ngoài ra, sự khác biệt giữa các bệnh viện trong thực hành WOLST có thể gây nhiễu kết cục.

Các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung phát triển các công cụ tiên lượng vững chắc, tích hợp dữ liệu lâm sàng, hình ảnh học và dấu ấn sinh học để định hướng tốt hơn thời điểm và tính phù hợp của WOLST. Các công cụ hỗ trợ ra quyết định và khuôn khổ giao tiếp được cải thiện cũng có thể tối ưu hóa kết cục đạo đức.

Kết luận

Phân tích toàn diện này từ một cơ sở đăng ký chấn thương quốc gia quy mô lớn cho thấy, mặc dù tỷ lệ tử vong sau khi rút lui điều trị duy trì sự sống ở bệnh nhân TBI đã giảm nhẹ trong thập kỷ qua, WOLST vẫn là con đường dẫn đến tử vong chủ yếu. Thời gian đến WOLST và thời gian nằm ICU tăng lên phản ánh sự chuyển dịch sang tiên lượng thận trọng hơn và trì hoãn hơn, nhiều khả năng do thay đổi trong hướng dẫn và sự thay đổi quan điểm về mức độ không chắc chắn của kết cục.

Các bác sĩ lâm sàng và hệ thống y tế nên tiếp tục hỗ trợ các nỗ lực tiên lượng có cấu trúc, dựa trên bằng chứng và tăng cường giao tiếp tinh tế với bệnh nhân và gia đình. Những nỗ lực này là thiết yếu để cân bằng giữa nguy cơ rút lui điều trị quá sớm và gánh nặng của chăm sóc tích cực kéo dài ở TBI nặng.

Tài trợ và đăng ký thử nghiệm

Nghiên cứu được thực hiện bằng dữ liệu từ ACS Trauma Quality Program. Không có nguồn tài trợ bên ngoài cụ thể nào được báo cáo cho phân tích này. Không áp dụng đăng ký thử nghiệm lâm sàng.

Tài liệu tham khảo

1. Andres W, Zhang C, Schneider ALC, Kamel H. Trends in Withdrawal of Life-Sustaining Treatment in Patients With Traumatic Brain Injury, 2013-2023. Neurology. 2026 Oct 1;107(8):e218560. PMID: 42821848.

2. Carney N, Totten AM, O’Reilly C, et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. 2017;80(1):6-15.

3. Ziomek JA, Brophy GM. Withdrawal of Life-Sustaining Therapy in Severe Traumatic Brain Injury. Crit Care Clin. 2019;35(3):489-504.

4. Turgeon AF, Lauzier F, Simard JF, et al. Mortality Associated With Withdrawal of Life-Sustaining Therapy for Patients With Severe Traumatic Brain Injury. CMAJ. 2011;183(14):1581-1588.

5. Jain S, Black BS. Ethical Challenges and Prognostication in Severe Traumatic Brain Injury. Curr Opin Crit Care. 2020;26(2):135-140.