亮点
- STS/ACC TVT 注册研究分析了13,054名患者的数据显示，在瓣中瓣 (ViV) 经导管主动脉瓣置换术 (TAVR) 后，术后平均梯度 (MG) 与5年死亡率之间存在非线性关系。
- 与传统预期相反，低出院平均梯度（<10 mm Hg）与5年死亡风险增加15%（HR 1.15）相关，而高梯度则没有这种关联。
- ViV-TAVR 中的低出院梯度通常反映了较低的左室射血分数 (LVEF)，而不是优异的瓣膜性能，提示可能存在‘低流量’状态。
- 严重的患者-瓣膜不匹配 (PPM) 和较高的残余梯度（≥20 mm Hg）与更差的5年预后无显著相关性，这促使人们重新评估激进的瓣膜优化策略。
背景
经导管主动脉瓣中瓣置换术 (ViV-TAVR) 已成为重做手术主动脉瓣置换术 (SAVR) 的首选替代方案，适用于生物瓣膜退化的患者。虽然 ViV-TAVR 提供了较低的围手术期并发症，但由于初始手术框架的固定且常受限的直径，它经常受到较高的残余跨瓣梯度和患者-瓣膜不匹配 (PPM) 的限制。历史上，ViV-TAVR 的临床成功定义为实现尽可能低的平均梯度 (MG)。然而，来自原生 TAVR 人群的最新证据表明，非常低的梯度实际上可能是心室功能不良或‘低流量’状态的标志，而非卓越的瓣膜血流动力学。了解这一悖论是否在 ViV-TAVR 人群中持续存在，对于确定术中辅助措施（如生物瓣膜骨折 [BVF] 或更大尺寸的瓣膜）的必要性至关重要。
主要内容
STS/ACC TVT 注册研究分析：方法和人群
Abbas 等人（2026年）利用美国胸外科医师学会/美国心脏病学会 (STS/ACC) 经导管瓣膜治疗 (TVT) 注册数据库，评估了2015年7月至2023年12月期间接受球囊扩张型 ViV-TAVR 的13,054名患者。这是迄今为止评估 ViV 情境下中期结果（长达5年）的最大队列。研究人员使用调整后的 Cox 模型和回归样条法绘制出院超声心动图 MG 与生存的关系。患者按梯度阈值（<10 mm Hg 对 ≥10 mm Hg 和 <20 mm Hg 对 ≥20 mm Hg）和 PPM（无/中度对严重）进行分层。
低梯度悖论与死亡率
分析中最引人注目的发现是血流动力学与生存之间的非线性、几乎 U 形的关系。样条曲线显示，梯度谱的最低端风险最高。具体而言，出院时 MG <10 mm Hg 的患者5年死亡率显著高于 MG ≥10 mm Hg 的患者（危险比 [HR] 1.15；95% CI 1.02-1.29；P=0.024）。这一反直觉的发现表明，纸面上的‘完美’血流动力学结果——极低的阻力——可能是一个临床警示信号。
LVEF 和‘低流量’表型
进一步调查这些患者的身体特征发现，<10 mm Hg 组的平均射血分数显著较低（50.4±13.9% 对 53.2±12.8%；P<0.0001）。在这种情况下，低梯度可能不是缺乏阻塞的表现，而是衰竭左心室无法产生足够的跨瓣流量所致。这种梯度的‘伪正常化’掩盖了潜在的心脏功能障碍的严重性，最终导致较差的5年生存结果。这类似于原生瓣膜中的‘低流量、低梯度’主动脉狭窄表型，其中预后更多地取决于心肌储备，而不是瓣口面积本身。
重新评估瓣中瓣经导管主动脉瓣置换术 (ViV-TAVR) 中的患者-瓣膜不匹配 (PPM)
另一个与手术教条的重大背离是关于 PPM 的观察。在手术文献中，严重的 PPM 与早期生物瓣膜失效和死亡率增加密切相关。然而，在这个球囊扩张型 ViV-TAVR 队列中，严重的 PPM 与无或中度 PPM 相比，并未与更差的5年预后相关。同样，残余 MG ≥20 mm Hg——传统上被认为是‘失败’的血流动力学阈值——并未与 MG <20 mm Hg 相比显示出更高的死亡率。这些结果表明，左心室可能更好地耐受 ViV 配置的稍高阻力，而不是耐受低流量状态下的潜在共病或心肌损伤。
系统性钙化和血管风险的作用
尽管 Abbas 研究侧重于瓣膜血流动力学，但 DANCAVAS 试验（PMID: 41766556）的广泛证据表明，TAVR 人群仍然面临系统性事件的高风险。严重的主动脉和髂动脉钙化是主动脉夹层、动脉瘤破裂和主要肢体不良事件 (MALEs) 的强预测因子，髂动脉钙化的亚分布危险率高达13.52。这强调了将 ViV-TAVR 患者视为高风险血管患者的重要性，其中瓣膜梯度只是生存拼图的一部分。
专家评论
STS/ACC TVT 注册研究的发现要求介入心脏病医生重新解读 ViV-TAVR 后的超声心动图。多年来，‘追求个位数梯度’推动了临床医生采用更复杂的程序，如生物瓣膜骨折或激进的过度扩张。然而，如果15 mm Hg 的梯度比8 mm Hg 的梯度具有更好的生存率（因为前者表明左心室功能良好），我们必须质疑这些优化操作是否总是必要的。
临床医生应优先进行全面的‘流量中心’评估，而不是‘梯度中心’评估。如果患者有低梯度，但也有低 LVEF 或低每搏输出量指数，预后可能不佳，进一步‘优化’瓣膜可能不会带来生存益处。相反，严重的 PPM/高梯度与中期死亡率无显著相关性的发现表明，对于许多老年 ViV-TAVR 候选者来说，当前的球囊扩张平台提供的‘足够好’的血流动力学足以超过其他竞争风险。我们还必须考虑 TAVR 后的有利逆向重塑潜力；正如 VT 消融研究（PMID: 41766535）所示，减少心脏压力可以导致体积减少和功能改善，但前提是心肌具有生物学恢复能力。
结论
球囊扩张型瓣中瓣经导管主动脉瓣置换术 (ViV-TAVR) 是一种有效的临床疗法，但其血流动力学成功不能仅通过平均梯度来衡量。出院 MG <10 mm Hg 是5年死亡率增加的标志，主要由潜在的左心室功能障碍和低流量状态驱动。此外，ViV 患者的中期生存似乎不受严重的 PPM 或中等残余梯度（20–30 mm Hg）的显著影响。未来的研究应关注激进的瓣膜优化（如生物瓣膜骨折）是否能改善特定子群体（如正常流量和高梯度患者）的结果，而不是广泛应用这些技术。目前，将 LVEF 和流量数据与超声心动图梯度结合是确定 ViV-TAVR 手术临床成功的必要条件。
参考文献
- Abbas AE, et al. Hemodynamics and Mid-Term Clinical Outcomes Following Valve-in-Valve TAVR With Balloon-Expandable Valves. Circ Cardiovasc Interv. 2026. PMID: 41657207.
- Rungby MS, et al. Aortic and Iliac Calcifications as Predictors of Aortic Dissection, Aneurysm Rupture, and Peripheral Vascular Disease: A Prospective Cohort Study from the DANCAVAS Trials. Circulation. 2026. PMID: 41766556.
- Ghaleh B, et al. Long-Term Scar Evolution and Ablation Lesion Assessment by Late Gadolinium Enhancement Cardiac Magnetic Resonance After Ventricular Tachycardia Ablation. Circulation. 2026. PMID: 41766535.