优化心衰管理：医院参与GWTG-HF项目对药物治疗与患者结局的影响

亮点

• 医院参与“Get With The Guidelines-Heart Failure（GWTG-HF）”项目，可使射血分数降低的心力衰竭患者对指南导向药物治疗（guideline-directed medical therapy, GDMT）的依从性得到小幅提升。
• 参与该项目与出院后β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂以及盐皮质激素受体拮抗剂的使用增加相关。
• 项目登记与30天及1年全因死亡率降低相关，但在某些分析模型下，死亡获益有所减弱。
• 结果支持通过结构化质量改进项目弥补心力衰竭管理中持续存在的医疗照护缺口。

研究背景

射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF）是一种常见的临床综合征，其特征为心脏收缩功能受损，且与较高的发病率、频繁住院及显著死亡率相关。尽管随机临床试验和指南已提供充分证据，并推荐包括β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂〔ACEI〕或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂〔ARB〕）、盐皮质激素受体拮抗剂，以及血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor-neprilysin inhibitors, ARNIs）在内的特定药物治疗，但现实世界中的实施仍不理想。临床惯性、系统层面的障碍以及医疗照护差异共同导致治疗缺口，并最终带来更差的结局。

美国心脏协会的“Get With The Guidelines-Heart Failure（GWTG-HF）”项目旨在通过医院层面的质量改进干预、数据收集和绩效反馈，提高对循证治疗的依从性。本回顾性队列分析评估了2013年至2021年期间医院参与GWTG-HF，是否可提高Medicare受益人中HFrEF住院患者的GDMT强度及临床结局。

研究设计

本观察性研究纳入1,274,863例同时具备Medicare Part A和Part D覆盖、且于2013年至2021年因HFrEF住院的受益人。医院被分为参与GWTG-HF项目与未参与两类。研究采用多基线时间序列设计，以未曾参与该项目的医院作为对照，比较医院加入GWTG-HF前后GDMT处方模式及结局变化。

主要结局为出院后90天GDMT评分，反映指南推荐药物的治疗强度与依从性。次要结局包括特定药物类别的处方领取情况、至少达到这些治疗目标剂量50%的比例，以及30天、90天和1年全因与心力衰竭再入院及死亡等临床终点。死亡和首次心力衰竭再住院进一步采用Cox比例风险模型分析。分析中对医院基线绩效指标、患者人口学特征及合并症、以及时间趋势进行了校正。

主要发现

在整个队列中，53.5%的患者在未参与医院接受治疗，9.6%的患者在加入GWTG-HF的医院接受治疗。两组在出院后90天的基线中位GDMT评分相同，均为3.0分。然而，随时间推移，未校正的中位GDMT评分在未参与医院升至4.0分，在参与医院升至4.5分，差异具有统计学意义（P<0.001）。

校正后分析显示，医院加入GWTG-HF与90天GDMT评分小幅但显著升高相关（+0.15分；95% CI：0.12–0.20；P<0.001）。参与项目后，β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂及盐皮质激素受体拮抗剂的出院后使用率更高。然而，未观察到血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNIs）使用的显著增加，这可能反映了其在研究期间较晚引入以及推广存在障碍。

临床结局方面，GWTG-HF医院的结局更佳，30天全因死亡率更低（比值比［OR］0.95；95% CI：0.92–0.98），1年全因死亡率亦较低（OR 0.97；95% CI：0.95–1.00）。不过，当采用可纳入基线趋势变化的非平行斜率统计模型时，死亡获益减弱且不再具有统计学意义，提示其他时间相关因素可能影响结局。

不同时间点的再入院率虽呈现一定趋势，但在校正后并无显著差异。

专家点评

这项大规模真实世界研究证实，GWTG-HF此类结构化质量改进项目能够提高GDMT依从性——而这虽然是改善临床结局的必要条件，却并非充分条件。GDMT评分仅增加0.15分的效应量较小，反映出将指南转化为实践仍面临持续挑战，包括患者层面的禁忌证、药物耐受性以及系统性障碍。

观察到的死亡率下降支持其临床获益，但敏感性分析中的效应减弱提示解读时需谨慎。ARNI使用未见增加，也表明仍需持续努力解决处方惯性以及新药物的费用与可及性问题。

本研究的局限性包括：回顾性设计、依赖行政与药房理赔数据，可能遗漏射血分数变化或症状严重程度等临床细节；尽管已校正时间趋势和基线绩效，仍可能存在残余混杂。

总体而言，本研究强调了医院层面质量改进、审核与反馈在弥补HFrEF治疗缺口中的关键作用，并可与医师教育及系统改革形成互补。未来应进一步推动ARNI应用，并促进最佳剂量策略的实施。

结论

医院参与GWTG-HF质量改进项目，与Medicare受益人中HFrEF患者出院后90天指南导向药物治疗强度的小幅但具有统计学意义的改善相关。在未校正模型中，该参与还与短期和长期死亡率降低相关，支持质量改进举措作为弥补长期治疗缺口的有价值工具。未来仍需持续强调全面医疗照护、纳入新型治疗药物以及克服药物优化障碍，以进一步改善这一高风险人群的结局。

资金支持与临床试验

本研究得到机构层面数据收集倡议及Medicare数据库的支持。原始发表中未报告具体资金来源和临床试验注册信息。

参考文献

1. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation. 2017;136(6):e137-e161.

2. Fonarow GC, Yancy CW, Heywood JT, et al. Adherence to guideline-recommended therapies in patients hospitalized for heart failure. J Am Coll Cardiol. 2010;55(9):903-911.

3. Ambrosy AP, Fonarow GC, Butler J, et al. The global health and economic burden of hospitalizations for heart failure. J Am Coll Cardiol. 2014;63(12):1123-1133.

4. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guidelines for the Management of Heart Failure. Circulation. 2022;145(18):e895–e1032.

5. Sandhu AT, Fonarow GC, et al. Get With The Guidelines-Heart Failure Hospital Participation and Its Association With Guideline-Directed Medical Therapy and Outcomes. Circulation. Heart Failure. 2026 Sep 2:e014414. PMID: 42683539.