重新评估静脉注射替奈普酶在轻度致残性卒中的应用：来自TEMPO-2次要分析的见解

亮点

1. 静脉注射替奈普酶在根据NIHSS分类为有致残性缺损的轻度缺血性卒中患者中对90天功能预后无显著影响。
2. 有致残症状的患者NIHSS评分较高，且入院时间较晚，治疗时间延长。
3. 标准的NIHSS定义的致残性卒中未改变替奈普酶的治疗反应。
4. 研究结果建议重新评估轻度致残性卒中的静脉溶栓标准。

研究背景

轻度缺血性卒中，通常由低国家卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分（0-5分）定义，占急性缺血性卒中表现的相当比例。这些卒中常涉及轻微的神经功能缺损，但在症状致残时其临床影响各异。当前卒中治疗指南对轻度卒中特别是有致残性缺损时的静脉溶栓治疗建议不一。替奈普酶是一种基因工程组织型纤溶酶原激活物，具有较长的半衰期和易于给药的特点，已被研究作为阿替普酶的替代溶栓药物。然而，替奈普酶在轻度致残性卒中的具体益处仍不清楚，需要进一步研究。

研究设计

TEMPO-2试验是一项多中心、随机临床试验，纳入了NIHSS评分为0-5分且在症状出现后12小时内有颅内动脉闭塞记录的轻度缺血性卒中患者。该试验于2015年4月至2024年1月在全球48个站点进行，将参与者随机分配至静脉注射替奈普酶（0.25 mg/kg）或非溶栓标准护理组，并在90天进行功能随访。此次要分析基于TREAT任务组共识认可的NIHSS评分定义将患者分为致残性和非致残性神经功能缺损组。还评估了ARAMIS和NINDS试验的其他定义。主要结局是在90天恢复到基线前卒中改良Rankin量表（mRS）评分，这是功能恢复的指标。

关键发现

在分析的884名患者中（中位年龄72岁；41.7%为女性），100名（11.3%）患者有致残性缺损。与非致残组相比，致残组患者的中位NIHSS评分显著更高（4分 vs 2分），入院时间更晚（中位数288分钟 vs 133分钟），治疗时间延长（411分钟 vs 278分钟），表明干预延迟。

在致残性卒中队列中，替奈普酶组达到主要结局的比例为54.7%（29/53），标准护理组为68.1%（32/47）。调整后的风险比（aRR）为0.81（95% CI, 0.60–1.10），无统计学显著差异。在非致残组中也观察到类似的中性治疗效果（73.9% vs 75.6%；aRR 0.98；95% CI, 0.91–1.07），无显著交互作用（P = 0.32）。这些结果在不同的致残性卒中定义中保持一致。

数据表明，无论基线症状是否致残，静脉注射替奈普酶在轻度缺血性卒中患者中均未改善90天的功能恢复。重要的是，TEMPO-2中致残性缺损的患者入院和治疗时间较晚，这可能影响了溶栓的有效性。

专家评论

中性结果与先前假设轻度卒中有致残症状应进行溶栓以改善预后的观点相矛盾。观察到致残性卒中患者治疗延迟可能减弱了溶栓的潜在益处，强调了早期干预的关键作用。此外，依赖NIHSS评分来定义致残性缺损可能简化了轻度卒中表现的临床异质性，限制了溶栓患者选择的精确性。

目前关于轻度致残性卒中溶栓治疗的指南建议各不相同，反映了缺乏强有力的证据。TEMPO-2次要分析提供了有价值的数据，敦促重新评估资格标准。未来的研究应考虑替代的致残性症状指标，结合影像学标志物，并探索治疗时机的影响。此外，正在进行的试验和荟萃分析将提供更广泛的见解，了解替奈普酶和其他溶栓药物在轻度卒中亚组中的应用。

结论

来自TEMPO-2试验的次要分析表明，无论NIHSS定义的致残症状如何，静脉注射替奈普酶在轻度缺血性卒中患者中并未改善90天的功能预后。延迟入院和治疗可能是观察到的中性效应的原因。这些发现强调了需要优化溶栓治疗策略并重新考虑当前基于NIHSS的致残性卒中定义。结合临床、影像学和时间参数的个性化方法是优化轻度致残性卒中治疗决策的关键。

资金和试验注册

TEMPO-2试验已在ClinicalTrials.gov注册（标识号：NCT02398656）。资金来源已在原始出版物中报告，但此处未详细说明。

参考文献

张勇, Buck BH, Barber PA, 等. 替奈普酶用于轻度致残性卒中的溶栓治疗：TEMPO-2随机临床试验的次要分析. JAMA Neurol. 2025年10月27日在线发表：e254152. doi: 10.1001/jamaneurol.2025.4152. Epub提前发表. PMID: 41143808; PMCID: PMC12560024.