NIHSS偏倚：为什么右侧大脑中动脉卒中的死亡率和并发症风险更高

亮点

• 右侧大脑中动脉卒中（R-MCAS）患者的住院死亡率比左侧卒中患者高19%（调整后比值比，aOR，1.19）。
• R-MCAS患者面临更高的严重并发症风险，包括脑水肿/脑疝（aOR，1.53）和出血转化（aOR，1.25）。
• 尽管死亡率更高，R-MCAS患者接受静脉溶栓治疗的可能性较低，但进行机械取栓治疗的可能性较高。
• 研究结果表明，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）存在系统性的诊断偏倚，该量表更重视语言功能障碍而非非优势半球症状，如忽略症。

引言：卒中护理中的侧向性悖论

大脑中动脉（MCA）是急性缺血性卒中（AIS）最常见的发病部位，占全球神经血管疾病负担的重要部分。几十年来，临床医生一直使用NIHSS作为评估卒中严重程度和确定再灌注治疗资格的金标准。然而，越来越多的证据表明，NIHSS在不同类型的卒中中可能不是一个公平的工具。具体而言，该量表主要侧重于语言和言语功能——这些能力主要集中在大多数人的左半球。因此，右侧大脑中动脉卒中（R-MCAS）患者常表现为更微妙但同样严重的缺陷，如空间忽视和未察觉，可能获得较低的NIHSS评分，不能准确反映其神经损伤的真实程度。这一差异提出了一个关键的临床问题：MCA卒中的侧向性是否独立影响住院结局和并发症？

研究设计和方法

为了研究这一现象，Albert等人利用2015年至2022年的全国住院样本（NIS）数据进行了全面的回顾性横断面分析。NIS是美国最大的公开可用的全支付住院护理数据库，提供了一个稳健且具有全国代表性的样本进行分析。研究纳入了主要因MCA卒中住院的成年患者（18岁及以上），并记录了NIHSS评分。队列被分为两组：R-MCAS和左侧MCA卒中（L-MCAS）。主要结局指标包括住院死亡率、常规出院（回家）和各种住院并发症。次要结局指标包括再灌注治疗的接受情况，特别是静脉溶栓（IVT）和机械取栓（EVT）。为了确保两组具有可比性，并考虑年龄、合并症和初始卒中严重程度等混杂变量，研究人员使用了基于倾向评分的逆概率治疗加权（IPTW）。然后采用多变量逻辑回归计算调整后的比值比（aOR）和95%置信区间（CI）。

结果：临床结局的显著差异

分析共纳入489,360例急性缺血性卒中住院病例。其中，263,495例（53.8%）被归类为L-MCAS，而225,865例（46.2%）为R-MCAS。研究结果揭示了受累大脑半球不同患者临床轨迹的显著差异。

死亡率和出院去向

即使在调整了混杂因素后，R-MCAS患者的结局也明显较差。R-MCAS患者的住院死亡率比L-MCAS患者高19%（aOR，1.19；95% CI，1.12–1.26；P<0.001）。此外，R-MCAS患者常规出院回家的可能性显著降低（aOR，0.786；95% CI，0.760–0.812；P<0.001），表明他们需要更多的长期护理或康复设施。

住院并发症

研究发现R-MCAS组患者发生几种关键并发症的风险增加：

• 脑水肿和脑疝：R-MCAS患者的脑水肿或脑疝发生率增加了53%（aOR，1.53；95% CI，1.47–1.59；P<0.001）。
• 出血转化：右半球卒中患者的出血风险比左半球卒中患者高25%（aOR，1.25；95% CI，1.20–1.30；P<0.001）。
• 败血症：R-MCAS患者在住院期间发生败血症的可能性增加了35%（aOR，1.35；95% CI，1.25–1.46；P<0.001）。

有趣的是，L-MCAS患者昏迷的可能性略高（aOR，0.920），这可能与优势半球损伤对全局意识和沟通的严重影响有关。

再灌注治疗的差异

治疗模式也因侧向性而显著不同。R-MCAS患者接受机械取栓治疗的可能性显著较高（aOR，1.26；95% CI，1.22–1.30；P<0.001），但接受静脉溶栓治疗的可能性较低（aOR，0.965；95% CI，0.937–0.994；P=0.018）。这一模式表明，R-MCAS患者可能就诊较晚或存在更严重的大型血管闭塞，这些情况未能在早期通过静脉溶栓治疗得到及时处理，最终需要机械干预。

专家评论：非优势半球的谬误

这项研究的结果揭示了当前卒中评估协议中的一个重要盲点。NIHSS为语言和言语功能（失语和构音障碍）分配了最多7分，这些功能主要集中在左半球。相比之下，仅分配了2分用于忽略（消退和注意力不集中），这是右半球损伤的标志。因此，一名大面积右半球卒中患者可能比一名较小的左半球卒中患者（影响布罗卡区或韦尼克区）的NIHSS评分更低。

生物学和临床合理性

为什么R-MCAS会导致更差的结局，尽管初始评分可能较低？一个机制上的见解涉及“临床-影像学不匹配”的概念。由于右半球缺损更为“隐匿”或微妙——通常涉及空间意识而不是言语输出——患者和家属可能会延迟就医。这种就医延迟直接影响了静脉溶栓的时间窗，解释了为什么R-MCAS患者接受IVT治疗的频率较低。此外，R-MCAS患者脑水肿和脑疝的发生率较高，这表明当这些患者被识别为严重卒中时，处于危险中的组织体积可能比迅速就诊的L-MCAS患者更大。败血症风险的增加可能是继发于更长时间的制动或未被检测到的吞咽困难和误吸，这些症状在无法通过言语表达痛苦但患有严重忽视的患者中更为常见。

结论：超越评分

这项大规模分析的结果呼吁重新评估我们如何对急性缺血性卒中进行分诊和评估。侧向性不仅仅是解剖学细节；它是临床结局的重要预测因素。当前NIHSS对优势半球的偏倚可能导致右侧卒中的治疗不足或未能预见与其相关的严重并发症特征。临床医生在评估疑似非优势半球卒中的患者时应保持高度警惕。识别细微的体征，如轻微的忽视或未察觉，必须优先考虑。未来卒中量表的版本可能需要重新加权这些症状，以确保R-MCAS患者在临床病程早期被识别为高危患者。最终，实现卒中结局的公平性需要能够准确反映损伤生理影响的工具，无论其发生在大脑的哪一侧。

参考文献

1. Albert S, Jain AK, Malhotra A, 等. 侧向性对大脑中动脉急性缺血性卒中住院结局和并发症的影响. Stroke. 2026. PMID: 41822970.2. 国家卫生研究院. NIH卒中量表培训. 3. Powers WJ, 等. 急性缺血性卒中患者早期管理指南：2018年指南的2019年更新. Stroke. 2019;50(12):e344-e418.