血栓通透性可否预测中等血管闭塞卒中的差异化疗效？——静脉溶栓与血管内治疗策略的个体化选择

要点

• 血栓通透性会影响急性中等血管闭塞（MeVO）卒中患者的90天功能结局。
• 较高的血栓通透性提示静脉溶栓（IVT）结局更佳，而较低的通透性则更有利于血管内治疗（EVT）。
• 按血栓通透性分层后，不同治疗方式之间的症状性颅内出血和死亡率均未见显著差异。
• 对血栓特征进行定量评估，或可为MeVO卒中的个体化治疗策略提供依据。

研究背景

由中等血管闭塞（MeVO）导致的急性缺血性卒中是脑血管事件的重要组成部分，具有较高的致残率和死亡率。尽管采用组织型纤溶酶原激活剂（tissue plasminogen activator, tPA）的静脉溶栓（IVT）仍是基础治疗之一，但与大血管闭塞卒中相比，血管内治疗（EVT）在MeVO中的作用尚未明确。IVT和EVT的治疗获益不仅可能受血管口径影响，也可能与血栓成分和结构有关。血栓通透性——即血栓对血流的可渗透程度——已逐渐成为一种潜在的影像学生物标志物。通过量化血栓通透性，临床医生可进一步了解血栓特征，从而判断其对溶栓治疗与机械取栓的反应差异。然而，血栓通透性在指导MeVO卒中治疗选择方面的临床意义仍缺乏明确证据。

研究设计

本研究为单中心回顾性队列研究，开展于中国一家领先的卒中中心，纳入2018年至2024年期间连续收治的255例经影像学确诊的中等血管闭塞卒中患者。患者接受的治疗包括单纯IVT（n=154）或EVT（可伴或不伴既往IVT，n=101）。研究采用血栓通透性指数（thrombus perviousness index, TPI）对血栓通透性进行定量测量，该指数由平扫计算机断层扫描（noncontrast computed tomography, NCCT）与CT血管造影（computed tomography angiography, CTA）图像相关分析获得。主要终点为90天功能独立，定义为改良Rankin量表（modified Rankin Scale, mRS）评分≤2分。次要分析包括症状性颅内出血和死亡率等安全性终点。统计学分析采用多变量Logistic回归模型和逆概率治疗加权（inverse probability of treatment weighting, IPTW），以控制混杂因素并评估TPI与治疗方式之间的交互作用。

主要发现

总体而言，IVT组与EVT组的90天功能独立率相近（51.9% vs 51.5%；P=0.96），提示两组总体疗效相当。值得注意的是，在整个队列中，TPI本身与功能结局并无独立相关性。然而，TPI与治疗方式之间存在显著交互作用。在IPTW加权模型中，较高的血栓通透性显著提高了接受IVT患者获得功能独立的可能性（TPI每增加0.05单位，OR=1.73；95% CI：1.19–2.53；P=0.005）。相反，在EVT组中，较高TPI与较低的良好结局概率相关（OR=0.65；95% CI：0.49–0.87；P=0.003）。这提示通透性较高的血栓更易从IVT诱导的再通中获益，而通透性较低的血栓可能更适合机械性处理。IVT亚组的探索性分析显示，随着TPI升高，结局持续改善，且未观察到明确的阈值截点。安全性分析显示，按治疗方式或TPI分层后，症状性颅内出血和死亡率均无显著差异。

专家点评

卒中领域专家普遍认为，血栓成分，包括纤维蛋白密度、红细胞含量以及钙化，可能显著影响治疗成功率。血栓通透性的概念将这些特征整合为一种可借助常规卒中影像学检查获取的影像学生物标志物。本研究结果表明，通透性可通过识别更可能从IVT或EVT中获益的MeVO患者，辅助临床决策。尽管EVT已改变了大血管闭塞卒中的治疗格局，但其在MeVO中的适用性仍在评估之中，且不加选择地应用未必能优化患者结局。值得注意的是，本研究未发现安全性差异，这支持基于影像学生物标志物而非单纯治疗方式进行个体化决策。

本研究亦存在局限性，包括回顾性单中心设计及地区性患者构成，可能限制结果的推广性。仍需前瞻性验证，并将其纳入临床决策算法，以确认通透性作为预测工具的价值。此外，对于较高通透性为何可能降低EVT疗效，其潜在机制仍有待进一步研究。

结论

血栓通透性是一项具有潜力的影像学生物标志物，可影响中等血管闭塞卒中的治疗结局。较高的通透性有利于静脉溶栓后的功能独立，而较低的通透性则提示机械取栓可能更具优势。上述发现支持在急性卒中流程中纳入血栓影像定量评估，以便个体化制定血运重建策略并有望改善预后。未来应开展前瞻性研究，验证基于TPI的个体化治疗算法，并探索血栓特征与治疗反应之间的病理生理机制。

资金来源与临床试验注册

本研究在中国一家卒中中心开展，未披露具体外部资助。报告未说明是否在临床试验数据库中注册。

参考文献

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（如有需要，可补充关于血栓影像学及中等血管闭塞治疗结局的相关文献。）