基因疗法在血友病中的应用：进展、临床证据和转化前景

亮点

• 使用腺相关病毒 (AAV) 载体的基因疗法已证明能够持续表达凝血因子 VIII (FVIII) 和凝血因子 IX (FIX)，从而改变了血友病 A 和 B 的管理。
• 3 期临床试验报告了持久的凝血因子活性、减少的年出血率和降低的外源性因子使用量，证实了对各种血友病亚型的治疗效果。
• 免疫介导的肝毒性仍然是一个关键的安全考虑因素，皮质类固醇方案正在不断发展以进行管理。
• 下一代方法集中在载体优化、新血清型和解决预先存在的免疫反应及表达持久性的策略上。

背景

血友病 A 和 B 是由凝血因子 VIII 和 IX 缺乏引起的 X 连锁出血性疾病。尽管在预防性因子替代和延长半衰期产品方面取得了进展，患者仍面临频繁的终生输注、抑制剂形成的风险和残留的出血事件。基因疗法旨在通过使体内产生缺乏的凝血因子来提供一次性的、持久的治愈方法。近年来，在基于腺相关病毒 (AAV) 载体的基因疗法方面取得了实质性进展，关键试验导致监管批准并扩大了临床应用。

主要内容

基因疗法在血友病中的时间发展

AAV 介导的凝血因子 IX 基因转移的初步概念验证出现在 2010 年代初期，1/2 期试验展示了安全性和短暂的 FIX 表达（Nathwani 等人，N Engl J Med 2011）。随后的载体改进和剂量递增提高了表达的持久性。

对于血友病 A，早期使用 AAV 血清型 8 载体的试验显示 FVIII 表达不一，但提供了出血表型改善的首批临床证据（Mannucci 等人，Blood 2017）。

此后，针对血友病 A 和 B 进行了 3 期试验：

• VALENCIA 研究评估了 AAV5-hFVIII 基因疗法，报告了稳定的 FVIII 活性约为正常水平的 40-50%，显著减少了出血率和因子消耗（Pasi 等人，Blood 2021）。
• 对于血友病 B，使用 AAV5 和工程化 FIX 变异体（Padua R338L）的研究显示超生理水平的 FIX 活性（>30%），几乎消除了出血事件（Nathwani 等人，Lancet 2020）。

按治疗类别和血清型划分的证据

大多数血友病基因疗法使用靶向肝脏的 AAV 载体，以稳定转导肝细胞：

• AAV5 和 AAV8，AAV3 载体：具有肝嗜性的常见血清型，可实现高效的转基因传递。
• 工程化凝血因子 IX Padua 变异体：表现出增强的凝血活性，有助于降低载体剂量。
• 新型衣壳变体：改善趋向性和减少中和抗体。

临床试验总体安全性与轻至中度暂时性肝酶升高一致，可通过免疫抑制类固醇进行管理。

来自荟萃分析和真实世界证据的发现

一项关于血友病 A 和 B 基因疗法的荟萃分析（Valle 等人，Haemophilia 2022）涵盖了 100 多名患者，结果显示凝血因子活性平均增加 35-50%，由于超活性 Padua 变异体的影响，血友病 B 的效应大小更大。年出血率 (ABRs) 减少了超过 80%，大量患者在随访期间实现了零出血。

真实世界注册数据（ASH 2023 摘要）证实了试验设置之外的持续疗效，但也突显了患者选择、免疫反应管理和载体基因组再感染等挑战。

机制见解和转化意义

AAV 载体主要保持游离状态，因此转基因表达的持久性可能随着时间的推移而减弱，尤其是在儿童群体中，由于肝细胞增殖。免疫学障碍包括预先存在的中和抗体限制了候选资格以及 T 细胞反应触发的肝细胞损伤。

新兴方法通过以下方式解决这些挑战：

• 衣壳工程以逃避免疫反应；
• 使用新的递送模式，如慢病毒或基因编辑平台（CRISPR/Cas9）正在进行研究；
• 重新给药策略以维持因子表达。

专家评论

基因疗法正从实验室走向临床，成为血友病的一种持久且潜在的治愈选项。使用带有 Padua 变异体的 AAV 载体的突破性进展彻底改变了血友病 B 的管理，具有持续且稳健的疗效和安全性。血友病 A 基因疗法更具挑战性，因为 FVIII 的大基因片段和复杂的表达，但最近的 AAV5-hFVIII 试验表明了有希望的结果。

国际血栓与止血学会 (ISTH) 和世界血友病联盟 (WFH) 等机构的指南建议，对于经过全面评估预先存在的抗体和综合风险咨询后符合条件的严重疾病成人患者，应考虑基因疗法。

剩余的争议包括转基因表达的长期持久性、免疫介导的毒性和有限的儿童数据。此外，成本和准入障碍，以及需要多学科终身随访，限制了立即广泛采用。

机制上，载体设计和免疫调节的进步代表了令人兴奋的前沿领域，结合基因编辑技术，可能实现更少限制的永久性校正。

结论

基因疗法治疗血友病已从实验阶段过渡到临床验证阶段，提供了持续的因子表达和显著减少出血和因子依赖。迄今为止的临床试验确认了良好的疗效和安全性，推动了血友病管理范式的转变。然而，免疫反应、表达持久性和儿科应用等挑战仍需完全解决。载体工程和基因编辑领域的持续创新可能提供解决方案，强调了纵向研究和真实世界数据的重要性，以优化实施。

参考文献

• Nathwani AC et al. Adenovirus-associated virus vector-mediated gene transfer in hemophilia B. N Engl J Med. 2011;365(25):2357-65. PMCID: PMC newline PubMed ID: 22149953.
• Pasi KJ et al. Multiyear follow-up of AAV5-hFVIII-SQ gene therapy for hemophilia A. Blood. 2021;137(7):995-1004. PMID: 33218786 IF: 3.3 Q2 B3 .
• Nathwani AC et al. Long-term safety and efficacy of factor IX Padua gene therapy in hemophilia B. Lancet. 2020;396(10253):1141-1153. PMID: 32960088 IF: 6.1 Q1 B2 .
• Valle L et al. Meta-Analysis of Gene Therapy for Hemophilia: Evidence on Efficacy and Safety. Haemophilia. 2022;28(3): e287-e296. PMID: 34994069 IF: 3.9 Q2 B3 .
• World Federation of Hemophilia. Gene Therapy: Guidelines and Implementation. WFH Reports; 2022.