35°C治疗性低体温还是控制性正常体温？ICU热射病先导RCT带来的启示

研究亮点

本项先导性随机对照试验比较了入住重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）并接受气管插管的热射病成人患者中，将目标体温管理（Targeted Temperature Management，TTM）控制在 35°C 与控制性正常体温（36.5°C～37.5°C）的效果。研究显示，该方案在操作上可行，适合进一步开展更大规模试验，但在生存率或神经功能结局方面未见差异。相反，治疗性低体温与严重胃肠道损伤和心律失常发生率显著升高相关。此外，低体温组为控制寒战普遍需要强化药物治疗，提示其安全性存在担忧。上述结果提示，在重症监护病房热射病管理中，治疗性低体温在进一步证实获益与安全性之前，不宜常规应用。

背景

热射病是一种急性、危及生命的疾病，其特征为核心体温升高超过 40°C，并伴中枢神经系统功能障碍，常可导致多器官衰竭。随着气候变化，全球重症热射病的发病率不断上升，给重症监护带来沉重负担。尽管支持治疗不断进步，病死率仍然较高，且幸存者常遗留神经系统后遗症。降温仍是治疗的基石，但在 ICU 场景下，最佳目标体温及降温策略仍未明确。

目标体温管理，尤其是治疗性低体温，已在心搏骤停和新生儿缺氧性损伤等部分危重疾病中显示出神经保护作用，但其在热射病中的作用尚不清楚。一些实验数据提示，低体温可能减轻高热引起的细胞损伤；然而，其潜在不良反应包括心律失常、凝血障碍和感染风险。鉴于该人群随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT）极为缺乏，亟需高质量数据为 ICU 热射病患者的体温控制提供循证指南。

研究设计与方法

这是一项多中心先导性 RCT，于 2024 年 6 月至 12 月在中国 10 家三级 ICU 开展，共纳入 35 例符合预设环境及临床标准、接受气管插管的成人经典型热射病患者。排除了非环境性高热、预计 24 小时内死亡或存在降温禁忌证的患者。

患者按 1:1 随机分配至两种体温管理方案：

• 治疗性低体温组：采用冰袋、预冷毯及冰冷静脉生理盐水快速降温，目标是在 2 小时内将体温降至 35.0°C，并维持 48 小时。
• 控制性正常体温组：仅在体温超过 38.0°C 时采用常规降温措施（冰袋、32°C 毯子），目标核心体温为 36.5°C～37.5°C。

寒战采用阶梯式方案管理，包括镇静和镇痛；对于难治性病例，可使用“溶栓混合方案（lytic cocktail）”（氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶）。主要可行性终点包括入组率、留存率和方案依从性。次要临床终点评估 28 天病死率、神经功能结局及不良事件。

主要结果

本研究实现了较高的入组率（83.7%）、良好的留存率（97.2%）以及较强的方案依从性（>88%）。值得注意的是，两组在 28 天不良功能结局（低体温组 17.6%，正常体温组 16.7%）及生存率（分别为 82.4% 与 83.3%）方面均无统计学显著差异。

然而，接受治疗性低体温管理的患者严重胃肠道损伤发生率明显更高，其中急性胃肠损伤（Acute Gastrointestinal Injury，AGI）3～4 级发生率为 52.9%，而正常体温组为 0（p < 0.001）。此外，低体温组心律失常更为常见（41.2% vs. 11.1%，p = 0.045），提示存在显著的心脏毒性风险。

低体温组对寒战的控制需求明显更高，100% 需要使用溶栓混合方案，而正常体温组仅为 27.8%（p < 0.001）。这表明，由于机体存在生理性的反调节反应，在安全实现并维持较低体温目标方面面临挑战。

专家点评

这项先导性试验为明确危重热射病患者的最佳体温管理策略提供了有价值的探索。尽管低体温在理论上可通过减轻高热诱发的细胞及代谢损伤而发挥神经保护作用，但本研究未能证实其可改善生存或神经功能结局，从而减弱了人们的期待。

低体温组胃肠道并发症和心律失常发生率明显升高，提示其系统性不良反应可能超过潜在获益；尤其考虑到热射病患者常伴多器官功能障碍，其生理状态极为脆弱。为控制寒战而不得不强化药物干预，也提示镇静需求及药物相关风险增加，可能影响患者安全并增加 ICU 管理复杂性。

本研究的局限性包括样本量较小且仅为先导性研究，因此无法得出确切疗效结论，但提供了关键的可行性及初步安全性数据。上述发现与既往观察性研究一致，即在高热状态下过度低体温可能因血管收缩及灌注动力学改变而加重肠道和心肌缺血性损伤。

未来的大规模试验应纳入机制性生物标志物评估，并按疾病严重程度及合并症进行分层，以识别可能受益或受损的亚组。在此之前，在 ICU 热射病管理中采用控制性正常体温并设定务实的体温目标，仍是更为稳妥的策略。

结论

本项先导性随机对照试验表明，虽然大规模研究在技术上可行，但与控制性正常体温相比，将体温降至 35°C 的治疗性低体温并不能改善接受气管插管的热射病患者的生存或神经功能结局。低体温与严重胃肠道损伤和心律失常发生率显著升高相关，同时几乎所有患者都需要强化药物控制寒战，提示其安全性和耐受性均存在问题。

基于现有证据，不建议在 ICU 热射病患者中常规采用治疗性低体温。热射病的最佳管理应侧重于迅速降温至正常体温并给予支持治疗，仍需进一步研究以明确体温管理方式在这一脆弱人群中的作用。

资金与注册

报道中未明确提供资金来源及试验注册信息。来自中国西南地区热射病研究组的后续发表可能会进一步说明这些情况。

参考文献

• Wang YC, Wang JW, Li X, et al. Targeted Temperature Management at 35°C vs. 37°C for Heatstroke in ICU: A Pilot Randomized Controlled Trial. Crit Care Med. 2026 Aug 6. PMID: 42560130.
• Bouchama A, Knochel JP. Heat stroke. N Engl J Med. 2002 Jun 20;346(25):1978-88. doi:10.1056/NEJMra011089.
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