不明来源栓塞性卒中抗血小板与抗凝治疗：大型多中心队列研究的见解

研究背景和疾病负担

不明来源栓塞性卒中（Embolic Stroke of Undetermined Source, ESUS）代表了一类具有栓塞特征但标准评估未能明确来源的缺血性卒中。据估计，ESUS占缺血性卒中的17%，由于其栓塞来源的异质性（包括心脏和血管异常），给诊断和治疗带来了显著挑战。确定最佳的二级预防策略，特别是关于抗栓治疗（抗血小板药物与抗凝治疗）的选择，仍然是一个重要的未满足需求，因为治疗反应可能因潜在的栓塞机制而异。

研究设计

这项多中心回顾性观察队列研究纳入了2015年至2024年间27个站点收治的2,328名符合ESUS标准的急性缺血性卒中成年患者。根据所接受的抗栓治疗将队列分为两组：仅使用抗血小板药物或抗凝治疗（可同时使用抗血小板药物）。主要复合终点包括复发性卒中、重大出血事件或死亡。时间-事件分析采用按站点聚类并调整倾向评分（PS）匹配策略的Cox比例风险模型——具体包括逆概率治疗加权（IPTW）和10:1最近邻匹配（允许替换）。调整因素包括年龄、代表卒中严重程度的美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）评分以及潜在栓塞来源的存在，如左室损伤和卵圆孔未闭（Patent Foramen Ovale, PFO）。次要终点包括对主要终点各组成部分的单独分析，并按栓塞来源亚组分层。

关键发现

中位年龄为65岁（四分位距54–75），性别分布均衡（50%女性），中位NIHSS评分为4（四分位距2–11）。其中，230名患者接受了抗凝治疗。

比较分析显示，在主要复合终点的风险方面，抗凝治疗组与抗血小板治疗组之间无显著差异：
– 调整后的Cox模型：校正后风险比（aHR）1.00（95% CI 0.69–1.45）
– IPTW模型：aHR 1.15（95% CI 0.79–1.66）
– PS匹配模型：aHR 1.00（95% CI 0.70–1.44）

按栓塞来源分层时，左室损伤患者的抗凝治疗显示出明显益处：
– 主要复合终点：aHR 0.35（95% CI 0.16–0.77；p-交互作用 <0.01）
– 复发性缺血性卒中趋势减少：aHR 0.22（95% CI 0.05–1.08；p-交互作用 = 0.04）

在其他栓塞来源（包括PFO）的患者中，未观察到抗凝治疗的统计学显著优势。

专家评论

这些真实世界观察数据证实了关键随机临床试验的结果，即抗凝治疗在一般ESUS人群中并未显示出净益处。然而，左室损伤亚组中抗凝治疗改善结局的信号表明，针对栓塞病因的个体化治疗考虑是必要的。这一亚组在ESUS试验中历来代表性不足，此处的研究结果与此前较小队列研究一致，提示尽管总体试验结果为中性，但可能存在需要抗凝治疗的心源性栓塞风险。

局限性包括回顾性设计、尽管使用了高级统计方法但仍存在潜在混杂因素，以及相对较小的抗凝治疗亚组样本量，限制了亚组结论的稳健性。针对左室损伤ESUS患者的前瞻性随机试验是有必要的，以定义最佳抗栓策略。

结论

总之，对于未选择的ESUS患者，抗凝治疗并不优于抗血小板治疗。然而，左室损伤患者可能从抗凝治疗中获益，减少复发事件。这些发现强调了在卒中管理中个体化评估栓塞来源的重要性。未来的目标试验对于优化分层治疗并改善这一异质性卒中人群的预后至关重要。

参考文献

Siegler JE, 等. 不明来源栓塞性卒中患者抗血小板药物或抗凝治疗的结局：一项多中心队列研究。Neurology. 2025 Aug 12;105(3):e213876. doi: 10.1212/WNL.0000000000213876. Epub 2025 Jul 3. PMID: 40609061.