自发性脊髓梗死急性期治疗策略再审视：来自倾向评分匹配研究的启示

要点

• 与溶栓治疗相比，标准抗血小板治疗在自发性脊髓梗死（SCI）患者中显示出显著更低的全因死亡率。
• 两种治疗策略在180天再入院率或康复服务利用率方面均未见显著差异。
• 研究结果提示，SCI中超说明书使用溶栓药物可能存在潜在风险，并强调在获得更高质量证据之前应谨慎决策。
• 倾向评分匹配对68项临床协变量进行了调整，提高了比较结局评估的有效性。

研究背景

脊髓梗死（Spinal Cord Infarction，SCI）是一种罕见但破坏性极强的急性脊髓病因，仅占全部缺血性卒中的很小比例。其临床表现常包括突发的运动、感觉及自主神经功能障碍，可导致显著的发病率和致残率。与脑卒中不同，SCI尚缺乏公认的急性治疗指南，部分原因在于其发病率低且诊断具有挑战性。

溶栓治疗（常用药物如阿替普酶[alteplase]或替奈普酶[tenecteplase]）在及时给予时仍是脑缺血性卒中的标准治疗；然而，其在SCI中的应用主要是外推而来，缺乏有力证据，因此在这一不同血管供血区域中其疗效和安全性均存在疑虑。相较之下，标准治疗通常包括用于二级预防的抗血小板药物，但其在急性期管理中的作用仍需进一步明确。

研究设计

本研究为回顾性队列研究，基于TriNetX Global Collaborative Network数据库，该数据库汇集了全球多家医疗机构的电子病历数据。纳入对象为诊断为急性自发性SCI的成年患者（使用ICD-10编码G95.11识别）。

根据确诊后48小时内的急性治疗方式，将患者分为两组：一组接受标准抗血小板治疗，另一组接受阿替普酶或替奈普酶溶栓治疗。为尽量减少与手术相关缺血造成的混杂，接受主动脉修复术的患者被排除。

为降低非随机治疗分配所致偏倚，采用1:1倾向评分匹配，使包括人口学特征、合并症及临床参数在内的68项基线协变量达到平衡。主要终点为全因死亡率。次要探索性分析评估了180天再入院率及康复服务利用率。敏感性分析和E值计算用于检验结果稳健性及未测量变量的潜在混杂影响。

主要发现

在初始队列中，965例患者接受标准治疗，103例接受溶栓治疗；匹配后，每组各保留96例患者，基线特征具有可比性。

主要结果显示，标准治疗组的全因死亡率显著更低：13.5% vs 29.2%，对应风险比（hazard ratio，HR）为0.423（95% CI，0.219-0.817；P=0.008）。Kaplan-Meier估计显示，抗血小板治疗组180天生存率为84.3%，而溶栓治疗组为68.7%（log-rank P=0.008）。E值为4.16，提示若要完全解释这一结果，需要存在一个与治疗和死亡均高度相关的未测量混杂因素。

次要结局未见统计学显著差异：再入院率在标准治疗组为14.6%，溶栓组为16.7%（P=0.669）；康复服务利用率分别为43.8%和49.0%（P=0.507）。

多项敏感性分析均维持上述结果，进一步支持标准抗血小板治疗在死亡率方面的优势具有一致性。

专家点评

本研究通过严谨的大规模真实世界数据分析，填补了SCI管理中的一项重要临床空白，且其结果较单中心报告更具普适性。与溶栓治疗相关的显著死亡率下降，对“溶栓在脑梗死中有效，因此必然同样适用于SCI”这一普遍假设提出了挑战。

从生物学合理性来看，对SCI谨慎使用溶栓药物是有依据的；脊髓的血管解剖及脆弱性与脑部供血区域存在显著差异，可能增加出血及再灌注损伤风险。此外，SCI的罕见性和异质性也可能导致其溶栓获益不确定。

尽管如此，回顾性分析固有的局限性仍然存在。即使进行了广泛匹配，残余混杂也无法完全排除。此外，溶栓组样本量相对较小，限制了定论的确定性。缺乏更细致的神经功能数据和影像学细节也是一项局限，因而难以对结局作出更深入的解释。

目前指南因证据不足，并未明确推荐SCI使用溶栓治疗。本研究提供了有力数据，支持在等待随机对照试验结果期间，对SCI采取以抗血小板治疗为基础的保守急性管理策略。

结论

这项全面的倾向评分匹配分析表明，在急性自发性脊髓梗死中，标准抗血小板治疗与较低的死亡率相关，且不会增加再入院率或康复服务利用率。该结果对SCI中经验性超说明书溶栓治疗提出了挑战，并提示在获得前瞻性对照证据之前，优先选择保守治疗可能更为合适。

临床医生应谨慎权衡这些新近证据，并积极推动将SCI患者纳入临床试验，以完善急性期管理标准，最终改善这一罕见但严重疾病的预后。

资金来源与临床试验

文章未披露具体资助来源。由于该研究为回顾性研究，未注明临床试验注册信息。

参考文献

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