多层级管理优化DOAC抗栓治疗：来自退伍军人医疗体系的经验

亮点

该研究表明，一种多层级管理策略——包括临床医师和患者教育、电子病历（EHR）优化，以及面向药师的电子提示标记——可有效减少直接口服抗凝药（Direct Oral Anticoagulants，DOACs）处方患者中不必要的抗血小板药物使用。该干预在退伍军人健康管理局（Veterans Health Administration，VHA）多个站点的高风险人群中，显著降低了联合抗栓治疗的使用率，其中对稳定性冠状动脉疾病患者的影响最为明显。

研究背景

直接口服抗凝药（DOACs）已成为血栓栓塞预防和治疗的标准用药。然而，在缺乏明确适应证的情况下联合使用抗血小板治疗，可增加主要出血风险，而不会带来额外的缺血获益。尽管指南已有推荐，但在DOAC使用者中，抗血小板药物仍常被过度处方，这提示优化抗栓方案、提升患者安全仍存在未满足的临床需求。针对这种过度使用，尤其是在门诊场景中，可推广的管理干预研究尚不充分。

研究设计

该质量改进研究采用回顾性、多时期比较中断时间序列设计，时间范围为2020年7月至2023年7月。研究纳入退伍军人健康管理局网络中接受DOAC处方的成年门诊患者。7个干预站点实施了两阶段、多组件管理项目，另有128个VHA站点作为对照。

第一阶段（9个月）包括面向临床医师和患者的教育推广，以及针对处方行为的EHR调整。第二阶段（16个月）在既有临床仪表板中整合了面向药师的电子提示标记，用于识别同时使用抗血小板药物的患者。主要结局为站点层面每月接受DOAC治疗且同时使用抗血小板治疗患者的比例。

主要发现

基线时，干预站点DOAC使用者中抗血小板药物使用率为26.1%（27,588例患者；女性2.6%），对照站点为30.1%（253,085例患者；女性2.6%）。实施干预后，干预站点的抗血小板药物使用下降更快，与对照组相比，每6个月绝对下降0.58个百分点（95% CI，-0.95至-0.22）。

最初的教育和EHR优化使每6个月的绝对下降幅度达到0.29个百分点，而随后加入面向药师的电子提示标记后，又额外带来0.29个百分点的下降。因此，这些干预具有叠加效应。

亚组分析显示，稳定性冠状动脉疾病患者获益最为显著，每6个月绝对下降2.1个百分点（95% CI，-3.0至-1.2），相当于较基线患病率额外下降5.5%。该亚组被认为适合停用抗血小板药物。

鉴于在已接受DOAC抗凝治疗的患者中，不必要使用抗血小板药物会增加出血风险，这种联合治疗减少具有重要临床意义。

专家点评

该研究强调了多层级管理干预的价值，即将教育、卫生信息技术改进以及临床药师参与相结合，以优化循证处方。初始干预基础上再增加电子警示所产生的叠加效果，提示要改变根深蒂固的处方习惯，需要持续且多管齐下的策略。

尽管研究局限于以男性为主的VHA门诊场景，但其结果很可能可推广至类似的整合型医疗体系。未来研究可进一步评估停用后的出血事件和缺血并发症等以患者为中心的结局。与临床决策支持工具整合，并扩展至其他高风险人群，或可进一步提升抗栓治疗安全性。

结论

对于接受DOAC治疗的患者，可通过结构化抗栓管理实现抗血小板药物的合理停用，该管理包括教育、电子病历优化以及药师主导的识别策略。此类多层级干预具有可行性，并能对潜在有害的联合治疗带来具有临床意义的减少，这一点在这项大规模VHA项目中得到了体现。

资金来源与临床试验注册

该研究作为一项质量改进项目在退伍军人健康管理局系统内开展，未报告外部资助或临床试验注册信息。