扩张型心肌病中的左心室过度肌小梁化：预后提示与临床意义

要点

• 扩张型心肌病（Dilated Cardiomyopathy，DCM）中左心室（left ventricular，LV）过度肌小梁化较为常见，约30%的患者可检出。
• 在DCM中，LV过度肌小梁化与栓塞事件、主要室性心律失常或进展期心力衰竭风险升高无关。
• 与过度肌小梁化相比，遗传背景以及左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）和晚期钆增强（late gadolinium enhancement，LGE）等心脏参数对结局的预测价值更高。
• 对于不存在房颤或其他危险因素的DCM合并过度肌小梁化患者，不支持预防性抗凝治疗。

研究背景

扩张型心肌病（DCM）以左心室扩张和收缩功能障碍为特征，是心力衰竭和心律失常事件的重要病因之一。在这一异质性患者群体中，左心室过度肌小梁化（此前称为左心室致密化不全）被认为是一种心肌形态学变异。由于肌小梁隐窝可能有利于血栓形成，早期曾推测其会增加血栓栓塞并发症风险；然而，LV过度肌小梁化在DCM中的临床意义仍未明确。此外，LV过度肌小梁化与DCM潜在遗传病因之间的关系，以及其预后意义，尚未在不同人群中得到系统阐明。

研究设计与方法

这项国际多中心观察性研究纳入了1,160例经心脏磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）确诊的DCM患者。其中997例患者（86%）接受了基因检测，以对与DCM相关的变异进行分型。研究采用分形分析和Petersen标准对LV过度肌小梁化进行量化，两种方法的一致性良好。患者中位随访5.1年（IQR 2.8–7.4），观察的主要临床终点包括栓塞事件（卒中、全身性栓塞）、进展期心力衰竭事件（如进展至移植、植入心室辅助装置）以及主要室性心律失常（持续性室性心动过速、心室颤动）。

主要发现

患病率及基因型关联

在约30%的DCM患者中检出LV过度肌小梁化。其患病率随基因型不同而明显变化：

• 运动肌节相关基因致病变异患者的患病率最高（58%），TTN截断变异患者次之（38%）。
• 基因检测阴性患者为中等水平（33%）。
• 细胞骨架/Z盘基因变异患者（7%）以及核膜基因变异患者（5%）的患病率最低。

Kaplan-Meier curves for major ventricular arrhythmias and advanced heart failure according to left ventricular hypertrabeculation. A, Major ventricular arrhythmias. B, Advanced heart failure. DCM indicates dilated cardiomyopathy; and HT, hypertrabeculation.

临床结局与栓塞事件风险

尽管既往存在担忧，LV过度肌小梁化与栓塞事件风险统计学上无显著相关性。与无过度肌小梁化者相比，合并过度肌小梁化患者发生栓塞事件的风险比（hazard ratio，HR）为1.5（95% CI，0.75–3.00）。即使在左心室射血分数（LVEF）≤40%且为窦性心律的高风险亚组中，其栓塞风险也未显著升高（HR 1.89，95% CI 0.7–5.5）。
相反，房颤和LVEF降低与栓塞风险密切相关（均P<0.01），进一步证实了其在DCM血栓栓塞中的既有作用。

心律失常与心力衰竭风险

LV过度肌小梁化不能预测主要室性心律失常风险增加，也不能预测进展为进展期心力衰竭。相较之下，具体基因型、LVEF以及MRI上的晚期钆增强是更稳健的不良预后预测因子。

对临床管理的意义

鉴于LV过度肌小梁化与不良临床事件之间未见相关性，本研究不支持仅因存在过度肌小梁化而改变临床管理或启动预防性抗凝治疗。该结果对既往认为肌小梁形态本身即可导致栓塞风险、因而需抗凝干预的观点提出了挑战。

专家点评

该大型且特征明确的队列为重新审视LV过度肌小梁化在DCM中“高风险表型”的传统认知提供了重要证据。将先进心脏MRI与遗传学分型相结合，有助于更细致地理解心肌形态学特征及基因型—表型相关性。尽管从影像上看，LV过度肌小梁化似乎提示促血栓状态，但数据表明，其临床影响实际上被房颤和左心室收缩功能受损等既定指标所掩盖。

潜在局限包括基因检测面板存在差异，以及观察性研究设计无法推断因果关系。未来研究可进一步阐明过度肌小梁化与心肌重构之间的机制联系，但其是否会转化为临床栓塞或心律失常风险仍需验证。该证据强调，在风险分层中，基于基因型的信息应优先于单纯形态学标准。

结论

在DCM中，左心室过度肌小梁化是一种常见的形态学表现，但对栓塞事件、室性心律失常或进展期心力衰竭并无独立预后意义。包括房颤、LVEF降低和基因型在内的既定临床危险因素，仍是指导治疗和评估预后的关键。仅凭存在LV过度肌小梁化，不能作为启动预防性抗凝治疗的依据。这些发现为基于证据的临床决策提供了参考，并强调了精准表型分型在心肌病中的不断演进作用。

经费支持与ClinicalTrials.gov注册

本研究获得多家国际心血管研究基金会及机构经费支持。未提供特定的临床试验注册编号。

参考文献

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