穿透性肝外伤：血管栓塞治疗与手术如何权衡生存获益和住院时长

研究亮点

• 穿透性肝外伤中的血管栓塞治疗（angioembolization）可获得与手术相当的生存率。
• 与手术相比，血管栓塞治疗与住院时间、重症监护病房（ICU）住院时间显著延长，以及呼吸机依赖时间延长相关。
• 入院时收缩压较低、腹部损伤严重程度更高以及输血需求增加，可预测术后需要追加血管栓塞治疗。
• 尽早进行风险分层，可能有助于优化手术与血管栓塞联合应用，从而改善结局。

研究背景

穿透性肝外伤由于肝脏血供丰富且易发生大出血，一直是创伤救治中的重大挑战。传统上，手术干预一直是此类损伤的主要治疗手段，旨在控制出血并修复器官损伤。然而，在过去几十年中，血管栓塞治疗（angioembolization）作为一种微创血管内技术，可选择性阻断出血血管，已成为有价值的辅助治疗或替代手术的方法，尤其在钝性肝外伤中更为常见。由于损伤模式复杂且常伴有空腔脏器损伤，血管栓塞治疗在穿透性肝损伤中的作用仍不够明确。了解穿透性肝外伤中血管栓塞治疗相对于手术的临床结局，对于优化治疗流程、提高资源利用效率以及改善患者生存和康复过程具有重要意义。

研究设计

本研究为回顾性队列研究，使用2016年至2019年的创伤质量改进计划（Trauma Quality Improvement Program, TQIP）数据库。研究纳入诊断为穿透性肝外伤且接受血管栓塞治疗或手术治疗的患者。接受两种治疗的患者被单独识别并分析。为处理由于基线患者特征和损伤严重程度差异所致的潜在混杂因素，研究采用了倾向评分匹配和逆概率治疗加权等高级统计方法。主要结局包括死亡率、住院时间（length of stay, LOS）、ICU住院时间以及呼吸机使用天数。次要亚组分析聚焦于识别初始手术后是否需要追加血管栓塞治疗的预测因素。

主要发现

在符合分析条件的8,890例患者中，315例（16.9%）仅接受血管栓塞治疗，1,485例（79.5%）仅接受手术治疗，69例（3.7%）接受了两种干预。经倾向评分匹配后（n=586），血管栓塞组与手术组之间的死亡率差异无统计学意义（2.0% vs 4.8%，P = 0.069），提示两者生存结局相当。

不过，血管栓塞治疗与医疗资源使用指标明显增加相关：平均住院时间为17.3天，而手术组为11.7天（P < 0.001）；ICU住院时间平均为8.8天，而手术组为4.3天（P < 0.001）；呼吸机使用天数为5.0天，而手术组为2.2天（P < 0.001）。逆概率治疗加权分析进一步证实了这些结果。

此外，在接受手术的患者中（n=1,541），需要追加血管栓塞治疗的独立预测因素包括：入院时收缩压较低（比值比〔odds ratio, OR〕0.982；95%置信区间〔confidence interval, CI〕未提供）、腹部损伤简明损伤评分（Abbreviated Injury Scale, AIS）较高（OR 1.451）以及输血需求增加（OR 1.006）。这些指标提示患者损伤更重且血流动力学更不稳定，可能更适合尽早考虑联合治疗策略。

专家点评

这些结果证实，在穿透性肝外伤中，血管栓塞治疗可以作为一种有效的救命手段，其生存结局与手术相当。然而，其与ICU及住院时间延长相关，反映出采用该治疗方式的患者往往损伤更复杂、更严重，也可能与恢复期延长或操作本身及基础创伤相关并发症有关。

本研究采用了严谨的统计校正，增强了结果的可信度，但回顾性创伤登记研究固有的局限仍然存在，包括潜在选择偏倚以及关于损伤模式和操作时机的细粒度数据缺失。此外，两组较低的死亡率体现了创伤救治水平的进步，但也引发了对长时间住院情境下成本效益和资源分配问题的思考。

从机制上看，血管栓塞治疗能够在避免剖腹探查的情况下实现靶向止血，这对于血流动力学相对稳定、适合接受介入放射学治疗的患者具有优势。然而，呼吸机使用时间和ICU住院时间延长，可能与持续器官功能障碍、需要重复干预，或为监测继发并发症而进行密切观察等因素有关。

目前指南并未明确在穿透性损伤中优先推荐血管栓塞治疗而非手术，因此仍强调应根据血流动力学状态、损伤分级和影像学表现进行个体化决策。本研究支持一种互补式治疗模式，即通过早期识别高风险患者，主动将血管栓塞治疗作为手术的辅助手段，以改善止血效果和总体结局。

结论

在穿透性肝外伤中，血管栓塞治疗可获得与手术治疗相当的生存结局，但代价是ICU住院时间和总住院时间更长，以及呼吸机依赖增加。识别高风险患者——例如低血压、严重腹部损伤及较高输血需求者——有助于促进外科与介入放射学团队的早期多学科协作。未来仍需前瞻性研究，以进一步明确患者选择标准、优化治疗时机，并在疗效与负担之间取得平衡，从而改善功能恢复和资源利用。

资金支持与 ClinicalTrials.gov

本回顾性数据库研究未报告具体资金来源或临床试验注册信息。

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