引言与背景
脊索瘤是一种罕见、局部侵袭性强的恶性骨肿瘤，起源于脊索残余，最常累及颅底（斜坡）、活动脊柱和骶骨。尽管生长缓慢，脊索瘤仍常发生局部复发，并且最终在相当一部分患者中发生转移，导致长期病残。由于脊索瘤发病率低且解剖结构复杂，随机试验证据极为有限；其管理长期以来主要依赖多学科最佳实践和回顾性研究系列。
2025年7月，全球脊索瘤共识组（Global Chordoma Consensus Group；一个国际多学科专家组，成员包括外科医生、放射肿瘤学家、病理学家、内科肿瘤学家、影像科医师、康复与姑息治疗专家以及患者代表）在米兰召开会议，对2015年国际共识进行更新。结果发表于《JAMA Oncology》（Radaelli 等，2026）。2026年共识更新了针对儿童及成人原发、局限性脊索瘤的诊断、病理、手术、放射治疗、系统治疗、随访及支持治疗建议。
为何这一更新当下尤为重要
– 自2015年以来的进展：影像学和手术导航技术改进，高剂量高精度放射治疗（包括质子和碳离子治疗）应用更广泛，对病理学的认识更深入（WHO分类细化及brachyury的作用），以及早期系统治疗临床试验不断增加。
– 持续存在的挑战：疾病罕见、不同部位手术复杂性高、复发较晚（常在多年后发生），以及随机证据稀缺。
2026年共识旨在统一各中心实践，支持共同决策，并明确研究重点。
新指南亮点
主要主题与核心要点
– 核心原则：应在具备脊索瘤诊疗经验的多学科中心接受治疗，并将影像、病理、手术、放射治疗及支持服务整合管理。
– 主要治疗策略：在几乎所有局限性患者中，采用最大限度安全切除后联合高剂量、高精度放射治疗。
– 按解剖部位分层建议：针对颅底（斜坡）、活动脊柱和骶骨病灶分别提出明确建议，充分考虑不同的手术策略、神经风险及放疗限制。
– 病理与分子检测：常规采用brachyury（T）免疫组化确认诊断，并将低分化脊索瘤视为独立类型，需要儿童特异性考量。
– 系统治疗：在原发局限性场景下，系统治疗总体仍属研究性；通常仅用于不可切除、复发或转移性疾病，或用于临床试验。免疫治疗和靶向药物（如针对PD-1/PD-L1、EGFR或其他通路的抑制剂）仍在评估中。
– 长期随访：由于可出现晚期复发，建议进行基于风险分层的终身监测；随访方案按肿瘤部位和复发风险制定。
给临床医生的关键实践信息
– 新诊断病例应尽早转诊至高病例量的多学科中心。
– 手术方案应与术前放疗讨论同步规划，以优化时机并尽量减少病残。
– 多数病例在术后应接受高剂量高精度放射治疗（根据具体情况采用质子、碳离子或立体定向技术）；对不可切除肿瘤，根治性放疗也是一种选择。
– 应从一开始就纳入康复、疼痛管理和心理社会支持团队。
更新后的建议及与2015年相比的主要变化
哪些内容新增或发生改变（概述）
– 更强调治疗集中化：2026年声明将转诊至多学科中心正式确立为基础性建议。
– 按解剖部位分层：2026年共识扩大了部位特异性技术指导（颅底 vs 活动脊柱 vs 骶骨），包括手术入路和放疗计划限制。
– 放疗进展：更明确支持在解剖条件允许时采用高剂量质子和碳离子治疗及立体定向技术，并给出靶区勾画与剂量建议。
– 病理和分子诊断：建议常规进行brachyury免疫组化；识别低分化脊索瘤（常见SMARCB1/INI1缺失）具有管理与预后意义，尤其在儿童中更为重要。
– 儿科特异性建议：本次更新扩展了儿科建议，并讨论了放疗方式及长期功能结局的年龄相关考量。
– 随访：提出更明确、基于风险分层的长期监测间隔（多年到数十年）及推荐的影像学方式。
摘要表：部分更新内容（2015 → 2026）
– 2015年：一般性多学科建议；偏向手术 + 放疗。2026年：更强制性地要求在专家中心治疗；并提出按解剖部位制定路径。
– 2015年：推荐放疗，但未明确具体方式。2026年：明确支持高剂量质子/碳离子治疗及立体定向放疗，并提供剂量指导。
– 2015年：病理诊断主要依据形态学和IHC。2026年：建议常规检测brachyury IHC，并识别低分化变异型；在可行时推荐分子检测。
– 2015年：儿科内容有限。2026年：扩展了儿科建议，并关注长期生存质量。
（下文采用共识组使用的证据分级框架；专家组根据已发表数据和专家意见，为建议赋予了证据等级和推荐级别。）
按主题的建议
诊断与分期
– 影像学：增强MRI是评估局部范围的首选影像学检查；CT用于骨性解剖评估和手术计划制定。术前建议进行全身分期（胸部CT ± PET/CT），以排除转移性疾病。
– 活检：当诊断不明确且活检结果会影响治疗决策时，推荐行影像引导下粗针穿刺活检。对于颅底病灶，有经验的团队可考虑经鼻内镜活检。除非不可避免，应避免会增加未来整块切除难度的切口或入路。
– 病理：诊断应包括形态学评估及brachyury（T）免疫组化（常规脊索瘤通常阳性）。必要时应考虑进一步检测（如SMARCB1/INI1状态），以识别低分化脊索瘤，尤其是在儿童中。
手术
– 总体目标：在尽量保留神经、泌尿生殖及胃肠功能的前提下，实现最大限度安全切除并控制肿瘤。
– 按部位的手术策略：
– 颅底（斜坡）：在可行时优先采用内镜经鼻入路；安全前提下目标为肉眼全切，但应认识到神经和血管解剖结构常限制根治性切除。
– 活动脊柱：在技术可行且病残可接受时，理想方式为切缘阴性的整块切除；文中详细讨论了分期手术及前后联合策略。
– 骶骨：低位骶骨（S2以下）肿瘤可行广泛切除且功能结局通常可接受；高位骶骨切除（S1–S2）有较大神经功能受损风险，需要个体化规划和充分告知。
– 切缘报告：手术报告应清楚记录切缘状态及术中考虑因素。若无法在安全前提下实现切缘阴性切除，则应计划术后高剂量放疗。
放射治疗
– 指导原则：多数患者建议在术后接受高剂量、高精度放射治疗（即辅助放疗）以降低局部复发风险。
– 模式推荐：
– 当器官风险允许时，小型颅底或脊柱残留病灶可采用光子立体定向放射外科（SRS）或立体定向体部放疗（SBRT）。
– 质子治疗因剂量分布更有利，且在脑干、脊髓等危及器官限制光子剂量时具有优势，在许多中心被推荐作为主要的高剂量放疗方式。
– 碳离子放疗尤其适用于需要更高相对生物学效应（RBE）的情况（如较大肿瘤或放射抵抗性组织学），且在可及地区推荐采用。
– 剂量指导：专家组提供了按治疗模式区分的剂量范围及靶区勾画原则，以在尊重正常组织限制的前提下实现肿瘤控制（具体剂量详见共识文件）。总体建议是在邻近关键结构允许的情况下，给予最高安全生物学有效剂量。
– 根治性放疗：对于不可切除肿瘤或不适合手术的患者，推荐采用根治性高剂量高精度放疗（可及情况下优先质子或碳离子）。
系统治疗与临床试验
– 在原发局限性场景中，除临床试验外，不建议常规使用系统治疗。
– 对于不可切除、复发或转移性脊索瘤，靶向药物（如PDGFR、EGFR或其他通路抑制剂）及免疫治疗可作为临床试验中的选项或个别病例选择；对于PDGFR阳性肿瘤，imatinib在部分病例系列中显示出一定疾病控制作用。
– 共识鼓励参加设计良好的前瞻性临床试验和生物转化研究，并支持在可行时开展分子分型，以帮助判断是否符合试验入组条件。
随访与长期生存管理
– 由于治疗后多年仍可复发，建议进行终身、基于风险分层的监测。
– 常见随访安排（按部位调整）——示例：
– 第0–5年：前2年每3–6个月进行一次临床检查和MRI（局部部位），随后每6–12个月一次。
– 第5–10年：每6–12个月进行一次临床检查和MRI。
– 10年后：每年临床复查，MRI每1–2年一次，或根据风险因素个体化调整。
– 转移监测影像学检查（如胸部CT）应定期进行，频率依据初始风险特征决定。
– 长期生存管理应关注功能缺损、肠/膀胱功能障碍（尤其是骶骨病例）、性功能障碍、慢性疼痛、放疗后远期不良反应及心理社会支持。
特殊人群
– 儿童：应识别部分儿童脊索瘤的独特生物学特征（包括低分化脊索瘤）。放疗方式和剂量必须在肿瘤控制与长期毒性之间取得平衡；如条件允许，应优先采用质子或重离子治疗以减少远期不良反应。儿童患者应在具备儿科肿瘤经验的中心治疗。
– 老年或体弱患者：应个体化权衡生活质量与症状控制；在部分病例中，根治性放疗可能优先于高病残风险的手术。
专家评论与见解
共识组观点
– 集中化的重要性：专家组强调，在高病例量多学科中心治疗，可在局部控制和治疗相关病残管理方面显著改善结局。
– 手术 + 高剂量放疗仍是核心：尽管放疗技术取得进展，专家组仍无法在可切除病例中以其他主要治疗方式取代手术；多模式治疗仍是标准。
– 放疗技术至关重要：许多专家指出，是否能够获得质子或碳离子治疗会实质性影响治疗计划和结局，尤其对于毗邻关键神经结构的颅底肿瘤。
争议与尚未达成共识的问题
– 最佳放疗方式：虽然共识支持在可及情况下采用质子和碳离子治疗，但在所有临床情境中某一种方式是否优于另一种，仍缺乏随机研究证实。
– 新辅助放疗的作用与时机：由于证据有限且专家意见不一，新辅助放疗仅保留用于部分病例和临床试验。
– 系统治疗：目前缺乏高质量证据证明系统治疗可为局限性疾病带来常规获益；许多专家呼吁开展协作试验和基于生物标志物的研究。
专家组强调的研究优先方向
– 关于放疗方式、剂量升级及其与手术整合的前瞻性协作试验。
– 针对脊索瘤生物学（brachyury、分子亚型）的转化研究，以识别治疗靶点。
– 长期生存研究，以描述功能结局和远期毒性。
– 儿科特异性试验和登记研究。
实践意义
对临床医生
– 尽早转诊至多学科中心并进行术前多学科规划至关重要。
– 一旦计划手术，应与放射肿瘤科医生协调术后放疗方案，并尽量减少创口并发症。
– 常规使用brachyury免疫组化进行诊断确认；必要时考虑分子检测，以便参加临床试验。
对卫生系统
– 建设脊索瘤诊疗区域中心，包括能够获得先进放疗方式（质子/碳离子）或具备转诊路径至此类中心的能力，可能有助于改善结局。
患者沟通与共同决策
– 需要讨论现实的治疗目标：局部肿瘤控制、功能保留以及长期随访的必要性。
– 应向患者说明：尽管原发局限性场景下系统治疗选择有限，但临床试验可能提供接触新型治疗的机会。
病例示例
一名52岁男性John Smith因下背部疼痛并放射至大腿后侧就诊。MRI显示S2–S4区存在较大的骶骨肿块，符合脊索瘤表现。胸部CT排除转移后，经影像引导活检证实为brachyury阳性脊索瘤。随后将John转诊至多学科脊索瘤中心。团队告知其：若行延至S3的整块骶骨切除，局部控制机会最佳，但可能导致肠道和膀胱功能障碍。经共同决策后，制定分期后路手术方案，目标为最大限度安全切除，随后对肿瘤床实施高剂量术后质子治疗。同时安排早期物理治疗、造口咨询和疼痛管理。长期随访计划为前2年每6个月一次MRI，此后每年一次。
参考文献
1) Radaelli S, Frezza AM, Fossati P, et al; Global Chordoma Consensus Group. Global Consensus on the Management of Primary Localized Chordoma. JAMA Oncol. 2026 Jul 9. PMID: 42424068. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42424068/
2) WHO Classification of Tumours Editorial Board. WHO Classification of Tumours: Soft Tissue and Bone Tumours. 5th ed. Lyon: IARC; 2020.（定义了脊索瘤亚型及诊断标准，包括brachyury的使用。）
3) The Chordoma Foundation. Clinical resources and patient guidance. https://www.chordomafoundation.org/（倡导、登记研究，以及关于卓越中心和临床试验的信息。）
（有关完整技术细节、不同放疗方式的剂量限制以及专家组证据等级，请读者参阅上述发表于《JAMA Oncology》的完整共识文件。）
结语
2026年全球脊索瘤共识对当前最佳实践进行了实用的多学科更新，并明确指出证据不足之处。对临床医生而言，最关键的可执行要点是：尽早转诊至经验丰富的团队，默认采用“最大限度安全手术 + 高剂量高精度放疗”的多模式策略，常规使用brachyury免疫染色进行诊断，以及开展终身、基于风险分层的监测。对研究者和资助方而言，共识明确了若干优先方向——比较性放疗研究、转化生物学研究和协作试验——以改善这种罕见但极具挑战性疾病的长期结局。