早期阻断IL-17A与逐步治疗在银屑病关节炎中的比较：STAMP试验显示，使用司库奇尤单抗的首次治疗目标策略在6个月内无显著优势

亮点

– 多中心STAMP试验随机分配了120名未接受过DMARD治疗的早期银屑病关节炎患者，采用强化生物制剂首次治疗目标策略（司库奇尤单抗+甲氨蝶呤）或传统甲氨蝶呤首次逐步治疗目标策略。

– 主要结局（6个月时ACR50）无显著差异：早期使用司库奇尤单抗的患者为42%，标准治疗组为35%（相对风险1.19；95%置信区间0.75–1.88；p=0.45）。

– 12个月时，两组均达到类似的临床改善（约一半的患者达到ACR50），且安全性特征相当。

背景

银屑病关节炎（PsA）是一种与银屑病相关的异质性炎症性关节病，表现为外周关节炎、轴向疾病、附着点炎、指炎和皮肤及指甲受累。早期控制炎症对预防结构损伤、保持功能和提高生活质量至关重要。设定明确的疾病活动度目标并在未达到目标时升级治疗的治疗目标（T2T）方法已被倡导用于PsA，并在先前的研究和指南推荐中显示出改善的结局。

然而，在T2T框架内优化治疗顺序——特别是立即强化生物制剂治疗（生物制剂首次）是否比传统的csDMARD首次逐步治疗更能改善短期和中期结局——仍不确定。司库奇尤单抗是一种IL-17A抑制剂，已被确立为PsA的有效生物制剂；早期使用司库奇尤单抗是否在嵌入T2T策略中具有临床意义的优势是STAMP试验所探讨的问题。

研究设计

STAMP是一项实用、多中心、开放标签、随机对照试验，在荷兰的11家综合医院和一家学术中心进行。关键纳入标准包括年龄≥18岁、新诊断的符合CASPAR标准的PsA、基线时至少两个肿胀关节且未接触过任何DMARD。随机分配为1:1，分为早期司库奇尤单抗策略组或标准治疗（SOC）逐步治疗组。患者和治疗团队了解分组情况（开放标签），但结果评估使用标准临床测量。

干预措施

早期司库奇尤单抗组：基线和每4周皮下注射司库奇尤单抗300 mg，每周口服甲氨蝶呤15 mg，最长持续12个月。最小疾病活动度（MDA）每3个月评估一次；如果未达到MDA，则治疗改为TNF抑制剂，必要时再改为第二种TNF抑制剂，最后若第二种TNF抑制剂停用则改为阿普斯特。

标准治疗组：每周口服甲氨蝶呤15 mg，6周后增加至25 mg，最长持续12个月，如果未达到MDA，则根据常规临床实践进行升级。两组在基线时均接受一次80 mg肌肉注射甲基泼尼松龙。

结局和分析

主要结局是在意向治疗人群中6个月时达到ACR50反应的患者比例。安全性在所有接受至少一剂研究药物的患者中进行评估。该试验已注册（ISRCTN76054545），并包括患者代表参与设计。

关键发现

2019年12月至2023年10月期间，120名患者被随机分组（每组60人）。平均年龄为49岁，41%为女性，大多数患者的种族为荷兰人（98%有种族数据的患者）。

主要结局（6个月）

6个月时，早期司库奇尤单抗组中有25/60（42%）的患者达到ACR50，而SOC组中有21/60（35%）的患者达到ACR50。相对风险为1.19（95%置信区间0.75–1.88），p值为0.45，表明无统计学显著差异。因此，该试验未达到其主要终点。

次要和12个月结局

12个月时，两种策略均产生了类似的临床改善：每组中约有一半的患者达到ACR50。文章报告称，随着时间的推移，结局趋于一致，这表明在一年内，逐步升级的T2T策略可以实现与初始生物制剂治疗策略相当的结果。

安全性

不良事件在两组之间相似：早期司库奇尤单抗组中有30/60（50%）的患者和SOC组中有32/60（53%）的患者至少发生一次不良事件。严重不良事件分别发生在6/60（10%）和5/60（8%）的患者中。无死亡病例。总体安全性信号与所用疗法的已知特征一致。

解释和临床意义

对于新诊断、未接受过DMARD治疗且活动性外周滑膜炎（≥2个肿胀关节）的PsA患者，使用司库奇尤单抗加甲氨蝶呤作为初始治疗，在6个月时达到ACR50方面并未提供统计学显著优势，与传统的甲氨蝶呤首次T2T策略相比。12个月时，结局趋于一致，每组中约有一半的患者达到ACR50。

这些结果具有若干实际意义。首先，它们支持使用传统csDMARD启动和升级的良好实施T2T方法的有效性：当临床医生监测疾病活动度并在未达到目标时升级治疗时，患者可以在一年内达到显著的临床反应。其次，在资源受限的系统或生物制剂可及性有限的情况下，甲氨蝶呤首次T2T途径似乎是一个合理的策略，不会在短期内明显影响临床反应。第三，对于所有早期PsA患者，可能不需要立即使用生物制剂，尽管个别患者因素（严重程度、关节外疾病、患者偏好、放射学风险）可能证明更早使用生物制剂是合理的。

方法学优势和局限性

STAMP试验的优势包括随机分配、在一般和学术医院进行的多中心真实世界研究、纳入未接受过DMARD治疗的早期PsA患者（一个临床上相关的人群）以及嵌入预定义升级路径的T2T框架。患者参与设计也是一个显著特点。

主要局限性：

• 开放标签设计：知晓治疗可能会影响患者报告的结局和临床行为（尽管ACR50包括不太容易受到偏倚影响的客观关节计数）。
• 样本量和效力：该试验随机分配了120名患者；6个月时观察到的ACR50差异较小，置信区间较宽，存在未能检测到较小但潜在临床上有意义效果的II型错误的可能性。
• 两组均同时使用糖皮质激素和甲氨蝶呤，可能会减少早期组间差异；单次80 mg肌肉注射甲基泼尼松龙和初始甲氨蝶呤（即使在生物制剂组）可能会促进两组的早期改善。
• 普遍性：该人群几乎全部为荷兰人；结果可能无法完全推广到更多种族多样化的环境中。此外，患者有外周多关节炎（≥2个肿胀关节）且未接受过DMARD治疗；研究结果可能不适用于以轴向疾病为主或之前接受过DMARD治疗的患者。
• 未总结放射学结局、结构进展、特定领域（皮肤、附着点炎、指炎）的详细结果和ACR50以外的患者报告结局；这些要素对于全面评估和影响治疗选择非常重要。
• 行业资助（诺华）已确认；虽然在生物制剂试验中常见，但应考虑设计/报告中的潜在偏倚，同时考虑随机设计和同行评审的出版物。

与当前实践的联系

当代指南通常支持PsA中的T2T原则，并建议基于疾病领域、严重程度、合并症和患者偏好进行个体化治疗。传统算法通常从csDMARD（用于外周关节炎）开始，对于反应不足者升级到生物制剂或靶向合成DMARD。STAMP试验提供了随机数据，支持csDMARD首次T2T方法的有效性：当升级迅速并由疾病活动度目标指导时，许多患者在没有立即使用生物制剂的情况下实现了显著的临床改善。

未解决的问题和未来研究

进一步研究的重要领域包括：

• 长期结局：12个月后的放射学和影像学结构损伤进展、持续缓解、功能结局和工作生产力。
• 特定领域的益处：早期生物制剂治疗是否比逐步策略更好地控制附着点炎、指炎、轴向疾病或皮肤疾病。
• 识别可能受益于生物制剂首次策略的亚组（生物标志物、临床表型、高放射学进展风险）。
• 在不同医疗保健环境中比较生物制剂首次与逐步T2T策略的成本效益分析。

结论

STAMP试验增加了实用随机证据，表明在未接受过DMARD治疗且有外周滑膜炎的早期银屑病关节炎患者中，使用司库奇尤单抗加甲氨蝶呤的强化生物制剂首次治疗目标策略在6个月时的ACR50反应方面并未提供统计学显著优势，与传统的甲氨蝶呤首次逐步T2T方法相比。12个月时，两组的结局相似。这些发现支持继续使用治疗目标原则并进行个体化升级，并强调需要根据患者特征、疾病领域和资源考虑来调整初始治疗。

资金和试验注册

资金：诺华。试验注册：ISRCTN76054545。

参考文献

1. Koc GH, Kok MR, Kasiem FR, Luime JJ, Tchetverikov I, Wilhelm-de Jong K, Korswagen LA, Denissen NHAM, Goekoop-Ruiterman YPM, Baudoin P, Kok P, Bos R, Dolhain RJEM, Vis M. 强化生物制剂DMARD首次策略与标准逐步治疗在银屑病关节炎中的比较（STAMP）：比较两种治疗目标策略的多中心、开放标签、随机对照试验1年结果。Lancet Rheumatol. 2025年11月20日：S2665-9913(25)00223-1. doi: 10.1016/S2665-9913(25)00223-1 . Epub提前发表。PMID: 41275881 。