慢性危重症中治疗目标的医师心智模型：对共享决策的启示

研究背景

慢性危重症（Chronic Critical Illness，CCI）的特征是长期依赖重症监护支持，通常包括长期机械通气；患者幸存后常面临显著的发病负担、预后不确定性以及复杂的照护需求。CCI 患者的临床病程通常漫长且难以预测，给医师、患者及家属带来沉重的决策负担。在这一背景下，关于治疗目标（Goals of Care，GOC）的讨论至关重要，其目的是使医疗干预与患者价值观、生活质量考量及预期结局相一致。然而，由于预后不确定、病情不断变化以及机构资源差异，尤其是长期呼吸机照护设施可及性不同，CCI 中的共享决策仍面临挑战。理解重症医学科医师如何建构并处理 GOC 决策——即其心智模型——对于改进沟通策略和以患者为中心的 CCI 照护至关重要。

研究设计与方法

本质性访谈研究采用目的抽样，共纳入来自 6 家机构、在美国和加拿大执业的 29 名重症医学科医师，所选机构旨在反映长期呼吸机照护设施可及性的差异。研究者进行了半结构式访谈，以获取重症医学科医师对 CCI 中 GOC 决策的认知、经验及指导其判断的思维框架。研究团队采用决策科学中的心智模型方法，对访谈转录文本进行分析，以识别影响医师判断适当 GOC 的关键因素，以及促使重新评估或启动新的 GOC 讨论的触发因素。该方法旨在描绘临床变量、以患者为中心的变量及卫生系统变量如何在医师决策流程中相互作用。

主要发现

研究显示，有若干关键主题塑造了重症医学科医师关于 CCI 中 GOC 的心智模型：

影响 GOC 决策的临床指标

在所有访谈中，重症医学科医师一致强调，病程长期平稳、即在数天至数周内临床状态稳定或仅有轻微改善，会显著触发对 GOC 的重新评估。尤其重要的是，患者恢复到可接受的功能状态或生活质量的可能性有限。医师会权衡生存前景与预期残疾、依赖状态及痛苦程度。这些预后考量对于决定继续、限制或撤除重症干预具有关键作用。

长期呼吸机照护设施可及性的影响

医师指出，长期呼吸机照护设施越充足，通常越会延迟或推迟最终的 GOC 决策。患者可转入专门病区的可能性，延长了持续积极治疗的窗口，并使转向姑息治疗的讨论时点更复杂。相反，若可及性有限，则需要更早、且有时更紧迫地讨论长期机械通气的可行性与适宜性。

外部卫生系统因素

机构规范和优先事项同样塑造了医师的心智模型，例如偏向高强度治疗的既有做法，以及与患者周转相关的隐性激励。会诊式姑息治疗的存在及其整合程度，会影响重症医学科医师何时以及如何介入 GOC 讨论；部分受访者将姑息治疗团队描述为有助于推进这些困难对话。然而，机构文化与资源的差异也导致实践方式不尽相同。

医师判断与决策时机

受访者强调，需要在定量临床指标与对患者痛苦、家庭动态及预期生活质量的定性评估之间作出细致权衡。启动新的 GOC 对话，往往建立在对病情停滞的感受之上，同时伴随对以患者为中心结局和照护负担的伦理反思。

专家评述

这项研究为我们理解重症医学科医师在应对慢性危重症照护这一复杂且充满伦理张力的情境时所采用的认知框架，提供了有价值的证据。现有文献已指出，CCI 中的预后判断与沟通均存在挑战，而本研究独特地阐明了卫生系统因素——尤其是照护可及性不平等——如何影响 GOC 讨论的时间安排与内容。上述发现与既往研究一致，即在 ICU 决策中，功能结局和生活质量具有重要意义（Nelson 等，2010；White 等，2015）。

从临床角度看，本研究提示可开发整合临床病程与患者价值观的决策支持工具，以提升共享决策实践。此外，能够及时启动姑息治疗会诊并推广标准化 GOC 框架的机构政策，可能有助于减少实践差异并降低决策冲突。本研究的局限性包括：由于采用目的抽样，可能存在选择偏倚；且研究依赖主观自我报告的认知，而非客观的决策结局。未来研究应以前瞻性方式评估旨在重塑医师心智模型的干预，并考察其对以患者为中心结局的影响。

结论

这项质性研究加深了我们对重症医学科医师在慢性危重症中围绕治疗目标所形成心智模型的理解，强调在决策过程中，对未来生活质量和功能恢复的预测具有核心地位。卫生系统因素，尤其是长期呼吸机照护设施的可及性，在塑造这些心智模型以及 GOC 讨论时机方面发挥着重要作用。提高医师对这些因素的认识，并结合标准化沟通策略和姑息治疗整合，可能有助于改善共享决策，并使慢性危重症管理中的治疗更符合患者价值观。弥补已识别的差距，对于优化这一脆弱人群的照护结局和资源利用至关重要。

经费与试验注册

该研究未明确报告经费来源或临床试验注册信息。

参考文献

• Andersen SK, Yang Y, Kross EK, Haas B, Hart J, Bagshaw SM, Dzeng E, Fischhoff B, White DB. Physicians’ mental models regarding appropriate goals of care in chronic critical illness: a qualitative interview study. Chest. 2026 Sep 8:S0012-3692(26)06553-0. doi: 10.1016/j.chest.2026.08.047. Epub ahead of print. PMID: 42710614.
• Nelson JE, et al. Chronic critical illness: epidemiology, prognosis, and care planning. Chest. 2010;138(1):232-241.
• White DB, et al. A framework for improving goals of care conversations in the ICU to reduce unwanted treatments. Crit Care Med. 2015;43(6):1381-1387.