仅1/5的心力衰竭退伍军人在3年内实现推荐的四联疗法——这对临床实践的意义

亮点

• 在52,850名新诊断为HFrEF的退伍军人中，只有21.2%在中位随访2.9年内实现了四联指南指导下的药物治疗（GDMT）。
• 达到四联疗法的时间（TTQ）中位数为197天（约6.5个月），突显了治疗优化中的显著延迟。
• 处方药自付费用成为一个可改变的障碍，与无自付要求的患者相比，自付费用患者的四联疗法达成率低8%。
• 少数族裔患者比白人患者更快地实现四联疗法，这可能表明在就诊时护理参与度或疾病严重程度存在差异。

背景：HFrEF最佳药物治疗的重要性

射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）仍然是全球心血管疾病发病率和死亡率的主要原因，仅在美国就影响了约650万成年人。在过去十年中，随着多种靶向不同病理生理途径的疾病修饰药物的引入，HFrEF的治疗领域发生了显著变化。当代HFrEF管理的核心是四联指南指导下的药物治疗（GDMT），包括四个药物支柱：β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂（包括ACE抑制剂、ARB或ARNI）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）和较新的钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2抑制剂）。

来自里程碑式随机对照试验的证据明确表明，同时使用这四种药物类别可以显著减少心力衰竭住院、心血管死亡和全因死亡。尽管有这些强有力的证据基础，但将这些发现转化为常规临床实践仍然具有挑战性。先前的研究记录了GDMT各组成部分的显著未充分利用，尤其是在面临社会经济障碍的患者亚组或患有慢性肾病等合并症的患者中。然而，描述治疗启动的时间动态和影响达到完整四联疗法时间的具体因素的当代数据仍然有限。

研究设计和人群

这项回顾性队列研究利用了美国最大的综合医疗保健系统之一——退伍军人健康管理局（VHA）数据库的数据。研究人群包括2020年1月1日至2023年12月31日期间新诊断为HFrEF的患者，数据分析时间为2024年11月至2025年12月。

研究队列包括52,850名新诊断为HFrEF的患者。中位年龄为71.8岁（标准差11岁），反映了退伍军人人口的典型特征。队列主要由男性组成（97%，n=51,473），种族和民族构成包括20%的黑人患者（n=10,791），5%的西班牙裔患者（n=2,528），68%的白人患者（n=35,867），以及7%的其他种族或民族群体（n=3,664）。

主要暴露变量包括种族和民族、性别和按优先级分组的处方药自付费用状态。次要暴露变量包括临床特征，如糖尿病、慢性肾病（CKD）以及HFrEF诊断的环境（住院与门诊）。主要结局是实现四联疗法，定义为根据药房配药数据同时使用所有四种基于证据的药物类别的状态，达到四联疗法的时间（TTQ）计算为所有四种药物类别重叠的第一个日期，基于配药日期和供应天数。

主要发现

四联疗法的整体实现情况

本研究最引人注目的发现是四联疗法的整体实现率较低。在52,850名新诊断为HFrEF的患者中，只有11,217人（21.2%）在中位随访期2.9年（四分位间距1.9-3.9年）内实现了四联疗法。这一发现强调了指南建议与现实世界实施之间的巨大差距，尽管有确凿的死亡率益处，但绝大多数患者仍处于次优治疗状态。

达到四联疗法的时间

在实现四联疗法的患者中，达到所有四种药物类别的中位时间为197天（四分位间距49-528天），相当于约6.5个月。这一中位TTQ表明，即使在最终达到治疗目标的患者中，也存在显著的延迟。宽广的四分位间距（49-528天）突显了治疗优化速度的巨大差异，有些患者在几周内实现了四联疗法，而另一些患者则需要超过一年半的时间。

种族和民族差异在TTQ中的表现

与已知的心血管护理中的不平等现象相反，研究发现少数族裔患者比白人患者更快地实现四联疗法。调整潜在混杂因素后，黑人患者的四联疗法实现率比白人患者高22%（风险比[HR]，1.22；95%置信区间，1.15-1.30）。同样，西班牙裔患者的实现率高21%（HR，1.21；95%置信区间，1.09-1.33），其他种族或民族群体的实现率高11%（HR，1.11；95%置信区间，1.02-1.20）。

虽然这些发现可能在已知的医疗保健不平等背景下显得矛盾，但有几个潜在解释值得考虑。少数族裔患者可能在就诊时病情更严重或症状更明显，需要更积极的药物治疗。此外，VHA系统提供了相对公平的医疗保健服务访问，可能减轻了其他医疗保健环境中存在的外部护理障碍。或者，这些结果可能反映了生存偏差，即病情较重且存活足够长以实现四联疗法的少数族裔患者被选择性地纳入分析。

性别差异在TTQ中的表现

研究发现女性和男性患者之间在达到四联疗法的时间上没有显著差异（HR，0.97；95%置信区间，0.86-1.09）。尽管女性仅占研究队列的3%，但两性之间TTQ的相似性表明，一旦诊断出HFrEF，在VHA医疗保健系统中GDMT的实施是公平的。然而，女性患者比例较小限制了检测较小效应量的统计能力，因此对这些阴性结果的解读应谨慎。

处方药自付费用的影响

或许最具有临床行动意义的发现是处方药自付费用与四联疗法实现之间的关联。有处方药自付费用要求的患者（优先级2-8组）的四联疗法实现率比无处方药自付费用要求的患者（优先级1组）低8%（HR，0.92；95%置信区间，0.87-0.96）。这一发现确定了药物成本是一个重要的可改变障碍，减少或取消基本GDMT药物的处方药自付费用可能会改善治疗依从性，并可能改善临床结局。

临床特征与TTQ的关系

几个临床因素与不同的四联疗法实现率相关。在门诊环境中诊断为HFrEF的患者比在住院期间诊断的患者有更高的四联疗法实现率（22.2%对14.2%）。这一发现可能反映了在急性疾病期间开始和调整GDMT的挑战，以及在患者住院时管理急性失代偿与长期疾病修饰治疗的优先事项之间的竞争。

合并糖尿病与较高的四联疗法实现率相关（23.6%对19.3%）。这种关联可能反映了糖尿病患者更频繁的医疗接触、更高的心血管风险意识或更早开始具有双重益处的心脏保护药物（如SGLT2抑制剂）。

相反，慢性肾病的存在与较低的四联疗法实现率相关（22.5%对18.1%）。这一发现突显了在肾功能受损患者中优化GDMT的持续挑战，其中对高钾血症、GFR下降和多药治疗的担忧可能导致治疗惰性或有意未充分利用基于证据的疗法。

专家评论和临床意义

本研究的发现揭示了HFrEF管理中指南建议与临床实践之间的持续差距。只有五分之一的患者在近3年的随访期内实现了四联GDMT，治疗优化仍有很大的改进空间。虽然中位TTQ约为6.5个月，表面上看似合理，但掩盖了巨大的差异，对于最高风险的患者来说，这个时间可能是不可接受的。

确定处方药自付费用为一个可改变的障碍具有重要的卫生政策意义。鉴于GDMT在降低死亡率方面的强证据支持，减少患者对基本心力衰竭药物的经济负担的政策可能会带来巨大的公共卫生利益。这符合新兴支付者计划消除高价值心血管药物的成本分担，并建议了一个潜在的质量改进干预方向。

少数族裔患者更快实现四联疗法的矛盾发现需要谨慎解读。虽然这些结果可能表明在VHA系统内的护理更加公平，但不应忽视影响少数族裔人口心血管护理的结构性障碍。未来的研究应调查这些观察到的差异背后的机制，并确保任何质量改进措施不会无意中扩大现有的不平等。

研究的局限性包括其回顾性设计，无法推断因果关系，以及局限于退伍军人人口，限制了其对更广泛患者群体的推广。此外，使用药房配药数据来定义药物暴露可能无法完全捕捉实际的药物依从性或治疗的临床适当性。男性为主的队列也限制了对HFrEF女性患者的结论。

结论

这项针对52,850名新诊断为HFrEF的退伍军人的大规模回顾性队列研究表明，提高四联指南指导下的药物治疗的速率和及时性存在巨大的机会。只有21.2%的患者在近3年内实现完整的GDMT，中位治疗时间为197天，证据与实践之间存在显著差距。确定处方药自付费用为一个可改变的障碍为干预提供了一个明确的目标，而基于诊断环境和合并症的治疗差异则突显了可能受益于针对性质量改进措施的人群。解决HFrEF管理中的这些差距是改善这一高危人群心血管结局的当务之急。

资金和披露

本研究利用了退伍军人健康管理局数据库的数据。原始研究发表在《JAMA Cardiology》上（2026年4月1日，PMID: 41920552）。具体的资金来源和潜在的利益冲突应参考原始出版物。

参考文献

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