亮点
关键点
• 在一项回顾性多中心队列研究中，1,325,102名接受全身麻醉手术的患者中，较高的FIB-4评分与术后30天死亡率（调整后的条件优势比 [cOR] 3.77，FIB-4 ≥2.67 vs. ≤1.3）显著且独立相关。
• 较高的FIB-4还与急性肾损伤（cOR 1.52）、心肌损伤（cOR 1.66）和术后肺部并发症（cOR 1.32）的风险增加相关。
• 在年龄调整分层后，这些关联仍然存在，并且当FIB-4作为连续变量建模时，结果一致，表明存在剂量-反应关系。
背景
代谢功能障碍相关脂肪肝病（MASLD；历史上称为NAFLD）影响了全球越来越多的成年人，并且范围从简单的脂肪变性到脂肪性肝炎和晚期纤维化。晚期肝纤维化——不一定总是临床明显的——驱动长期肝内和肝外的发病率和死亡率。非侵入性纤维化评分如Fibrosis-4（FIB-4）指数广泛可用，因为它们使用常规临床变量（年龄、AST、ALT和血小板计数），并且已验证可用于估计慢性肝病中晚期纤维化的概率。
传统的围手术期风险分层主要关注心脏、肺和全身生理指标。肝病，尤其是隐匿性纤维化，在已知肝硬化之外的术前评估中较少系统地纳入。本分析解决的临床问题是，对于没有临床明显肝病的患者，FIB-4是否可以识别早期术后死亡率和常见器官特异性并发症的高风险。
研究设计
这是一项使用多中心围手术期结局组（MPOG）数据集的历史队列研究。符合条件的患者接受了全身麻醉下的手术。研究者排除了已知患有除MASLD以外的肝病、肝功能衰竭和酒精使用障碍的患者，以专注于没有临床明显肝病的人群。
暴露因素是FIB-4，使用MASLD接受的预定义范围（低 ≤1.3，不确定 1.3–2.67，升高 ≥2.67）分类，并作为连续变量进行分析。在分层分析中应用了年龄调整的截断值。主要结局是术后30天死亡率。预先指定的次要结局包括急性肾损伤（AKI）、心肌损伤（可能是非心脏手术后的心肌损伤，MINS）和术后肺部并发症。混合效应多变量逻辑回归模型调整了混杂因素并考虑了中心级别的聚类，以估计调整后的条件优势比（cOR），并报告了严格的置信区间（99.75% CI）。
主要发现
队列规模和基线
主要分析队列包括1,325,102名患者。该研究有意排除了已知有显著肝病或酒精使用障碍的患者，因此该人群代表了没有临床明显肝病但有常规围手术期实验室值可供计算FIB-4的外科患者。
主要结局：30天死亡率
相对于低风险FIB-4组（≤1.3），不确定类别（1.3–2.67）的30天死亡率调整后的条件优势比为1.533（99.75% CI 1.453–1.616）。升高的类别（≥2.67）与死亡率的调整cOR 3.765相关（99.75% CI 3.572–3.969）。这些显著的、分级的关联在使用年龄调整的FIB-4截断值和将FIB-4作为连续变量处理时仍然存在，表明较高的估计纤维化与早期术后死亡风险之间存在剂量-反应关系。
次要结局
升高的FIB-4（≥2.67）与更高的围手术期并发症发生率独立相关：
- 急性肾损伤：cOR 1.515（99.75% CI 1.435–1.598）
- 心肌损伤：cOR 1.657（99.75% CI 1.401–1.960）
- 术后肺部并发症：cOR 1.323（99.75% CI 1.280–1.369）
鉴于保守的置信区间，这些关联在统计上是稳健的，并且在调整了多个协变量并包括中心级别的随机效应后仍然观察到。
年龄调整和剂量-反应
作者报告称，即使在应用年龄调整的FIB-4截断值并按年龄组分层后，FIB-4与结局的关系仍然存在，表明这些发现不仅由年龄（FIB-4的一个组成部分）驱动，而且高FIB-4携带超出实际年龄的预后信息。
专家评论和解读
这项大型多中心分析提供了令人信服的观察证据，即一种廉价且易于获取的纤维化指数（FIB-4）可以识别出即使在未诊断肝病的情况下，早期术后死亡率和器官特异性并发症风险显著较高的患者。队列的规模和结果的一致性增强了这种关联的可信度。
生物学上的合理性支持这些发现。晚期肝纤维化和慢性肝病的系统效应（例如，合成功能受损、门脉高压、系统性炎症、凝血异常和心肌病）可能会加剧对手术和麻醉生理应激的储备和反应能力。即使是亚临床纤维化也可能反映对围手术期损伤的多系统脆弱性，这可能表现为肾、心肌和肺部并发症。
优点
- 非常大的、多中心样本允许精确估计和亚组分析。
- 使用常规可用的实验室数据增加了其在临床实践中的普遍性。
- 保守的统计阈值和混合效应模型减少了虚假关联的风险。
局限性
- 回顾性设计：残余混杂和未测量的变量（例如，虚弱、功能状态、未记录的肝成像）可能对关联有所贡献。
- FIB-4是一个间接标志物。升高的值可能受到非纤维化因素（急性炎症、血小板减少、溶血、暂时性转氨酶升高）和年龄的影响；尽管作者使用了年龄调整的截断值，但仍可能存在误分类。
- 排除已知肝病改善了焦点，但也可能限制了其在已知肝硬化患者中的适用性——这类患者的围手术期管理不同。
- 该研究并未建立因果关系或证明基于FIB-4的干预措施（例如，延迟进行纤维化检查或特定的围手术期修改）会改变结局；需要前瞻性验证和干预试验。
临床意义和实用方法
FIB-4是否应该进入常规术前评估？从这些数据中可以得出几个实用的要点：
- 可行性：FIB-4可以从年龄、AST、ALT和血小板计数计算得出——这些参数通常在术前实验室检查中可用——因此添加此计算的成本增量较低。
- 风险沟通：识别出升高的FIB-4可以标记出可能需要加强共同决策关于围手术期风险和知情同意的患者。
- 有针对性的评估：在FIB-4升高的择期病例中，可以考虑转介肝病学、进行肝弹性成像（瞬时弹性成像）或其他进一步的无创检查，以明确纤维化阶段，特别是在结果会影响管理和手术时间时。
- 围手术期优化：对于FIB-4较高的患者，临床医生可能需要加强对肾灌注不足、心肌缺血和肺部并发症的警惕；优化容量状态，避免不必要的肝毒性药物，确保适当的血栓预防平衡出血风险，并相应规划术后监测强度。
- 尚未成为规范：目前的证据支持FIB-4作为风险标志物，而不是基于FIB-4的具体干预措施会减少事件。推迟或改变手术计划的决定应综合整个临床背景。
研究和政策差距
下一步的关键步骤包括在不同的手术环境中前瞻性验证FIB-4用于围手术期预测的效果，评估将FIB-4添加到现有的围手术期风险模型（例如ASA、RCRI）是否能提高区分度、校准度和临床实用性，以及测试针对FIB-4识别的高风险患者进行路径化护理的随机或实用研究。医疗系统还应考虑在电子健康记录中实施自动FIB-4计算，以促进前瞻性研究和临床使用。
结论
这项大型、多中心回顾性分析显示，较高的术前FIB-4评分与30天死亡率和具有临床意义的器官特异性并发症显著增加相关，这些患者没有已知的肝病。FIB-4是一种可访问的工具，可能增强围手术期风险分层和患者咨询。然而，将其作为特定术前干预措施的触发器的作用需要在常规采用作为标准护理之前进行前瞻性验证。
资金来源和ClinicalTrials.gov
不适用于此摘要。主要手稿提供了详细的资助和利益冲突披露，应查阅这些详细信息（Zelber-Sagi等，Anesthesiology 2025）。
参考文献
1. Zelber-Sagi S, O’Reilly-Shah VN, Khanna AK, Rock P, Bentov I; MPOG PCRC Collaborative Authors. Association of liver fibrosis FIB-4 score with perioperative complications and mortality: a retrospective multicenter analysis. Anesthesiology. 2025 Nov 5. doi: 10.1097/ALN.0000000000005830. Epub ahead of print. PMID: 41191454.
2. Sterling RK, Lissen E, Clumeck N, et al. Development of a simple noninvasive index to predict significant fibrosis in patients with HIV/HCV coinfection. Hepatology. 2006;43(6):1317–1325.
3. Younossi ZM, Koenig AB, Abdelatif D, Fazel Y, Henry L, Wymer M. Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease — Meta-analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes. Hepatology. 2016;64(1):73–84.