引言
同时患有严重主动脉瓣狭窄（AS）和冠状动脉疾病（CAD）患者的临床管理是介入心脏病学中最受争议的话题之一。随着经导管主动脉瓣置换术（TAVR）扩展到年轻和低风险人群，未治疗的冠状动脉病变对长期影响成为临床关注的焦点。历史上，决定是否对TAVR候选者进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）主要依赖于视觉血管造影评估，而这种评估已知是预测病变生理意义的不良指标。虽然分数流储备（FFR）是指导稳定型CAD血运重建的金标准，但其在严重AS存在时的有效性受到质疑，因为可能存在高血流反应的改变。NOTION-3（北欧主动脉瓣干预-3）试验提供了必要的证据，证明FFR指导策略是否可以优化这一复杂患者群体的结局。
背景与临床环境
约40%至50%的TAVR患者有显著的CAD。CAD的存在与更差的结局相关，但不必要的PCI会带来血管并发症、双联抗血小板治疗引起的出血和对比剂诱发的肾病等风险。当前指南对TAVR患者PCI的时机和必要性提供了较弱的建议，通常依赖于专家共识而非强有力的随机数据。使用FFR的主要生理问题是，严重的AS可能使最大高血流反应减弱，导致假阴性的FFR结果（值>0.80，尽管存在显著阻塞）。NOTION-3试验旨在通过评估TAVR前冠状动脉狭窄的FFR预后价值来解决这些不确定性。
研究设计与方法
NOTION-3试验是一项多中心研究，纳入了来自随机试验和前瞻性登记的患者。该研究包括计划进行TAVR且通过视觉评估至少有一条冠状动脉狭窄≥50%的重度主动脉瓣狭窄患者。
患者分层
共分析了587名患者。队列根据FFR值和治疗分配分为：
- FFR ≤0.80 保守组（n=232）：有显著缺血性病变的患者接受保守治疗。
- FFR ≤0.80 PCI组（n=220）：有显著病变（或狭窄≥90%）的患者接受了经皮冠状动脉介入治疗。
- FFR >0.80 推迟组（n=135）：FFR值高于缺血阈值的患者推迟了血运重建。
终点
主要复合终点是在36个月随访期间心血管死亡、心肌梗死（MI）和/或紧急血运重建的发生率。还进行了病变水平分析，以评估基于FFR推迟治疗的安全性。
关键发现与结果
NOTION-3的结果为TAVR工作流程中使用FFR提供了有力的论据。研究发现在3年随访期间，主要复合终点的累积发生率存在显著差异。
主要复合终点
心血管死亡、MI或紧急血运重建的累积发生率为：
- FFR ≤0.80 保守组：21.6%
- FFR ≤0.80 PCI组：11.5%
- FFR >0.80 推迟组：10.5%
各组之间的差异具有统计学意义（P = 0.003）。重要的是，FFR ≤0.80 保守组的风险大约是其他两组的两倍。保守组中观察到的额外风险主要是由显著更高的心肌梗死率和紧急血运重建需求驱动的。
病变水平分析
在个体冠状动脉段水平上检查结果进一步支持了生理学方法。FFR ≤0.80的保守治疗段中，12.6%需要血运重建。相比之下，仅1.3%的PCI治疗段和0.9%的FFR >0.80推迟治疗段需要后续干预（P < 0.0001）。
0.80阈值的一致性
试验中最重要的结论之一是，FFR >0.80（推迟组）的患者结局几乎与接受显著病变PCI的患者相同（10.5% vs 11.5%）。这表明，即使在严重主动脉瓣狭窄的血流动力学环境中，标准的0.80阈值仍然是一个可靠的临床安全指标。
专家评论与临床意义
NOTION-3试验是TAVR人群中生理学引导干预的一个里程碑。多年来，临床医生一直在纠结是否要治疗在TAVR工作流程中发现的中度冠状动脉病变。
解决高血流反应争议
关于严重AS会使FFR不可靠的担忧似乎被这些发现大大缓解了。如果FFR确实因AS而减弱，我们本应期望FFR >0.80的“推迟”组显示出更高的晚期事件率，因为那些“漏诊”的病变在瓣膜更换后变得有症状。然而，推迟组的低事件率（10.5%）证实了FFR在这种情况下作为PCI的稳健门槛。
实际应用
基于NOTION-3，一个明确的临床路径出现了：对于冠状动脉狭窄在50%至90%之间的TAVR候选者，应使用FFR。如果FFR ≤0.80，血运重建在减少长期MI和紧急血运重建方面具有明显益处。如果FFR >0.80，可以安全地推迟PCI，从而避免患者接受不必要的手术风险。
局限性
尽管该研究很稳健，但需要注意的是，它侧重于稳定型CAD。TAVR候选者的急性冠状动脉综合征管理仍然是一个单独的临床挑战。此外，研究采用了3年的随访；随着TAVR继续向年轻人群扩展，更长期的数据将是必不可少的。
结论
NOTION-3试验阐明了FFR在TAVR人群中的作用，表明对生理学上有意义的冠状动脉病变（FFR ≤0.80）采取保守方法与PCI相比，心血管风险增加了两倍。此外，该研究证实，对于FFR >0.80的病变推迟治疗是安全的，并且其结局与成功的血运重建相当。这些发现支持将FFR常规整合到TAVR前的诊断工作流程中，以确保血运重建针对那些将获得最大预后益处的患者。
资助与试验信息
NOTION-3试验得到了各种学术和临床研究基金的支持。ClinicalTrials.gov标识符：NCT03058627。
参考文献
1. Jørgensen TH, 等. 使用FFR指导TAVR患者冠状动脉疾病的血运重建. JACC Cardiovasc Interv. 2025 Dec 8;18(23):2925-2936. doi: 10.1016/j.jcin.2025.10.015. PMID: 41371788。
2. Tonino PA, 等. FFR与血管造影在指导经皮冠状动脉介入治疗中的比较. N Engl J Med. 2009;360(3):213-224。
3. Fearon WF, 等. FFR指导的PCI与冠状动脉旁路移植术的比较. N Engl J Med. 2022;386(2):128-137。