早期HIV治疗与心血管健康：来自START研究的见解

亮点

• 在CD4+计数高的HIV阳性成人中，早期开始抗逆转录病毒治疗（ART）与延迟治疗相比，并未显著降低心血管疾病（CVD）风险。
• 接受即时ART的女性可能经历显著的心血管事件减少，而男性则未显示相同益处。
• 研究观察到不同的心血管事件模式：女性中卒中更为常见，而男性中冠状动脉再血管化更为常见。
• 这些发现强调了进一步研究与ART启动时间相关的性别特异性心血管结局的必要性。

研究背景

心血管疾病仍然是HIV感染者（PLWH）发病率和死亡率的重要原因。随着抗逆转录病毒治疗（ART）的出现，HIV感染者的预期寿命显著提高；然而，关于ART启动时机对长期心血管后果的影响仍存在担忧。高CD4+计数通常表明免疫功能保持良好，但在基线心血管风险较低的情况下，早期启动ART是否带来心血管优势或风险仍不确定。了解这些动态对于优化临床决策和最小化HIV护理中的非感染性共病至关重要。

研究设计

研究人员对战略抗逆转录病毒治疗时机（START）试验进行了延长随访，以评估早期与延迟启动ART的心血管结局。该研究招募了4684名从未接受过ART的HIV感染者，中位年龄36岁，包括27%的女性。纳入标准要求CD4+计数高于500个细胞/μL且基线心血管风险低。

参与者被随机分为两组：立即启动ART组（7天内）和延迟启动ART组（CD4+计数降至350个细胞/μL以下或临床疾病进展时）。延迟组中ART启动的中位延迟时间为约2.5年。复合心血管结局包括心肌梗死、卒中、冠状动脉再血管化和心血管相关死亡。

主要发现

在整个研究期间，即刻和延迟启动ART组的主要复合心血管事件发生率相似——分别为每100人年0.16-0.18和0.17（危险比[HR] 0.98，95%置信区间[CI] 0.61-1.56）。这种统计不显著性表明，在免疫功能完好且基线风险较低的人群中，早期启动ART并不广泛影响心血管风险。

然而，亚组分析显示，分配到即刻启动ART组的女性经历的复合心血管事件少于延迟组（HR 0.19，95% CI 0.04-0.86）。值得注意的是，男性并未表现出这一益处，其HR为1.33（95% CI，0.79-2.24），性别与治疗效果之间存在显著交互作用（交互P = .014）。女性中心血管事件数量较少，需要谨慎解读，但提出了关于性别特异性心血管效应的重要假设。

还观察到了按性别分层的心血管事件模式差异。冠状动脉再血管化手术在男性中更为频繁，表明缺血性冠状动脉疾病的负担较高，而卒中在女性中更为常见。这些发现可能反映了潜在的生物学或行为影响，或不同性别间ART对心血管病理生理学的不同影响。

专家评论

这项研究挑战了早期ART普遍减少HIV感染者心血管风险的假设。总体中性的效果与先前的证据一致，表明ART的心血管影响是复杂的，并受个体患者因素如免疫状态和共病的影响。

观察到的女性早期启动ART后的心血管益处令人感兴趣，但受限于事件数量较少。潜在机制可能包括性别差异的免疫激活、炎症和ART药代动力学。事件类型的差异也强调了在HIV护理中进行性别特异性心血管风险评估的必要性。

局限性包括研究人群相对年轻且风险较低，以及检测明确亚组效应的能力有限。此外，试验的延长随访对于理解晚期心血管后果仍然重要。

结论

在CD4+计数高的HIV感染成人中，早期启动ART与延迟治疗相比，并未显著减少整体心血管事件。然而，女性可能从即时ART中获得心血管保护益处，值得进一步针对性研究。临床医生应继续根据免疫状态和心血管风险特征个性化ART启动决策。

未来的研究应阐明性别特异性心血管结局背后的生物学机制，并探索减轻HIV患者多样化人群中心血管风险的策略。

参考文献

Dharan NJ, Sharma S, Arenas-Pinto A, Duprez D, Estrada V, Ha K, Angelica Kundro M, Mngqibisa R, Mugerwa H, Munroe D, Nasreddine R, Peterson TE, Sereti I, Trevillyan JM, Baker JV, Matthews GV, Phillips AN. 早期与延迟启动抗逆转录病毒治疗及HIV感染者长期心血管疾病结局：START研究。Open Forum Infect Dis. 2025年9月15日;12(9):ofaf561. doi: 10.1093/ofid/ofaf561. PMID: 41018697; PMCID: PMC12461870.