联合疗法在治疗儿童肌肉骨骼疼痛方面未能超越单独使用布洛芬：两项随机对照试验的证据

亮点

• 与单独使用布洛芬相比，将对乙酰氨基酚或氢吗啡酮加入布洛芬并未导致急性肌肉骨骼损伤儿童的疼痛评分有临床意义的降低。
• 主要疗效结果为60分钟时的自评疼痛评分，各治疗组之间无统计学差异（P = .78）。
• 使用氢吗啡酮的不良事件发生率比非阿片类方案高近五倍。
• 现有证据支持将布洛芬单药治疗作为非手术性儿科肢体损伤的充分一线方法。

背景：儿科肌肉骨骼疼痛的挑战

急性肌肉骨骼（MSK）损伤，如骨折、扭伤和拉伤，是儿童急诊科就诊的最常见原因之一。几十年来，临床医生一直在努力为这一人群提供足够的镇痛，特别是对于中度至重度疼痛。虽然布洛芬因其抗炎和镇痛特性被广泛接受为一线治疗，但临床观察表明，高达三分之二的儿童在接受单药治疗后仍继续经历显著的不适。

为了应对这一未满足的医疗需求，许多临床医生采用了多模式方法，经常将对乙酰氨基酚（扑热息痛）或口服阿片类药物加入布洛芬。然而，这些联合策略在急性MSK疼痛中的有效性大多仅限于传闻或从成人数据推断。鉴于持续的阿片类药物危机以及儿科医学中需要严格的安全部分，明确这些组合是否实际改善患者预后至关重要。

研究设计和方法

No OUCH（儿童口服镇痛剂）试验设计为两项随机、双盲、安慰剂对照试验。该研究于2019年4月至2023年3月在加拿大六个大学附属的三级护理儿科急诊科进行。研究对象为699名6至17岁的儿童，他们在过去24小时内出现非手术性急性肢体损伤。

参与者和纳入标准

符合条件的参与者必须报告口头数字评分量表（vNRS）疼痛评分为5或更高（满分10分）。这一阈值确保了研究针对的是可能从强化镇痛中受益的中度至重度疼痛儿童。

干预协议

研究人员利用两个平行试验评估不同的联合药物：

• 阿片类试验：将参与者随机分配至接受布洛芬加氢吗啡酮（0.05 mg/kg）、布洛芬加对乙酰氨基酚（15 mg/kg）或布洛芬单药治疗。
• 非阿片类试验：将参与者随机分配至接受布洛芬加对乙酰氨基酚或布洛芬单药治疗。

在所有组中，布洛芬的剂量为标准10 mg/kg（最大600 mg）。对乙酰氨基酚和氢吗啡酮的最大剂量分别为1000 mg和5 mg。主要疗效终点是在给药后60分钟的自评vNRS疼痛评分变化。

关键发现：联合疗法无优势

合并分析的结果在一致性方面令人惊讶。尽管理论上结合不同作用机制的药物可能会带来益处，但试验发现各治疗组之间的疼痛减轻没有显著差异。

主要疗效结果

在60分钟时，布洛芬-氢吗啡酮组的平均vNRS评分为4.8，布洛芬-对乙酰氨基酚组为4.6，布洛芬单药组为4.6。P值为.78，差异无统计学意义。此外，任何组合均未达到相对于单药治疗的最小临床重要差异（MCID），即vNRS评分1.5分。

安全性和不良事件

尽管疗效一致，但安全性剖面差异显著。主要安全性终点——任何不良事件的比例——在阿片类组中明显更高。布洛芬加氢吗啡酮组的任何不良事件发生率为28.2%，而布洛芬加对乙酰氨基酚组为6.1%，布洛芬单药组为5.8%。氢吗啡酮组常见的副作用包括恶心、呕吐和头晕。幸运的是，任何组均未报告严重不良事件。

专家评论和临床意义

No OUCH试验的结果挑战了将镇痛药“叠加”用于儿科肢体损伤的常见做法。从临床角度来看，这些结果表明，对于大多数非手术性MSK损伤，在治疗的第一个小时内添加第二种药物并不会带来有意义的益处。

机制见解

缺乏附加效应的一个可能原因是口服药物的药代动力学。60分钟的时间窗口虽然是急诊科评估的标准，但可能无法捕捉到三种药物联合使用时的所有峰值效应。然而，即使存在延迟效应，联合用药在急性情况下立即缓解疼痛的需求也没有更有效地得到满足。该研究还强调，布洛芬抑制环氧化酶（COX）酶可能是炎症性MSK疼痛缓解的主要驱动力，使得对乙酰氨基酚或阿片类药物的中枢镇痛作用在这种特定的临床背景下变得多余。

阿片类药物管理

与氢吗啡酮相关的不良事件增加四倍，而无相应的疗效提高，这强烈反对常规使用阿片类药物治疗急性儿科MSK疼痛。在医疗系统努力减少阿片类药物暴露的时代，这些数据为临床医生提供了信心，可以选择非阿片类单药治疗。

结论和实用建议

No OUCH试验提供了高质量的证据，表明对于急性、非手术性肌肉骨骼损伤的儿童，布洛芬单药治疗与涉及对乙酰氨基酚或氢吗啡酮的联合疗法一样有效。鉴于阿片类药物增加的不良反应风险以及对乙酰氨基酚缺乏附加益处，临床医生应优先考虑按体重适当剂量（10 mg/kg）的布洛芬作为主要治疗方法。

未来的研究可能需要探索不同的时间点、不同类型的损伤（例如特定类型的骨折）或替代给药方法（如鼻内芬太尼）是否能为那些对初始布洛芬无效的患者提供更好的预后。

资助和临床试验信息

该研究由加拿大卫生研究院（CIHR）资助。ClinicalTrials.gov标识符：NCT03767933。

参考文献

Ali S, Klassen TP, Candelaria P, 等. 对乙酰氨基酚（扑热息痛）或阿片类镇痛剂联合布洛芬用于儿童肌肉骨骼损伤：两项随机临床试验。JAMA. 2026年1月8日：e2525033。doi: 10.1001/jama.2025.25033. 在线发表。PMID: 41505155；PMCID: PMC12784265。