亮点
1. 在接受CD19或BCMA CAR-T治疗的NHL或MM患者中，24%在输注前表现出克隆性造血（CH）。
2. CH突变的存在与显著增加的严重细胞因子释放综合征（≥2级CRS）风险相关。
3. CH与免疫效应细胞相关的神经毒性综合征（ICANS）、无进展生存期（PFS）或一年总生存期（OS）无关。
4. 治疗前的CH可能作为CRS严重程度的预测生物标志物，使个性化预防策略成为可能。
研究背景和疾病负担
靶向CD19或B细胞成熟抗原（BCMA）的嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法已改变了复发或难治性非霍奇金淋巴瘤（NHL）和多发性骨髓瘤（MM）的治疗格局。尽管疗效显著，但CAR-T疗法常伴有炎症毒性，包括细胞因子释放综合征（CRS）和免疫效应细胞相关的神经毒性综合征（ICANS）。这些毒性可从轻微到危及生命，通常需要强化管理。此外，患者在CAR-T输注后可能会经历长期的血细胞减少，影响预后和生活质量。
CAR-T输注前后存在的炎症被认为是这些毒性的主要贡献因素。克隆性造血（CH），定义为携带体细胞突变的造血干细胞的克隆扩增，其在系统性炎症中的作用日益受到关注。CH相关的突变，如DNMT3A突变，已被证明可上调炎性小体通路并增强炎症反应。然而，预先存在的CH与CAR-T治疗相关毒性（包括CRS、ICANS和长期血细胞减少）之间的关系尚未明确。
研究设计
这项回顾性队列研究包括了2017年至2022年在希望之城接受CD19或BCMA定向CAR-T治疗的62名NHL或MM患者。重要的是，该队列主要由未接受过移植的患者组成，这使得先前治疗暴露的情况相对同质。
使用QIAamp DNA Mini Kit（Qiagen）从输注前冷冻的外周血单核细胞（PBMCs，94%采集于CAR-T输注前30天内）中提取DNA。对已知携带CH相关突变的108个基因进行了靶向深度测序，测序深度为1000倍覆盖。克隆性造血定义为存在变异等位基因频率（VAF）≥2%的致病性体细胞变异。
多变量逻辑回归模型评估了CH存在与关键临床结果之间的关联，包括CRS和ICANS的最大等级（按标准分级）、第+30天和第+60天绝对中性粒细胞计数（ANC）恢复情况以及临床结果，包括一年无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。协变量包括CAR-T治疗时的年龄、基线ANC、性别、种族、CAR-HEMATOTOX评分、乳酸脱氢酶（LDH）水平、桥接治疗的使用以及先前治疗线数。
主要发现
在62名患者中，15名（24%）在CAR-T输注前至少携带一个致病性CH突变。其中，DNMT3A突变最为常见，且部分（29%）检测到的突变VAF超过10%，表明克隆负荷较大。值得注意的是，13%的突变患者有两处或更多并发的CH突变。
与没有CH的患者相比，CH患者出现≥2级CRS的发病率显著增加（60% vs. 28%，p = 0.03）。多变量分析确认了这一关联，得出的比值比（OR）为3.9（95%置信区间[CI] 1.2–13.2，p = 0.027）。这表明CH的存在几乎使严重CRS的风险增加了四倍。
CH组的基线ANC较高，并与延迟的ANC恢复相关（p = 0.02）。然而，在调整基线ANC后，CH状态对第+30天或第+60天延迟的中性粒细胞恢复没有显著影响（调整后的OR 0.37，95% CI 0.09–1.5，p = 0.17），表明其他因素也导致了长期的血细胞减少。
未发现CH与ICANS的发生或严重程度之间有统计学显著关联，CH组和非CH组在1年的PFS或OS方面也没有差异。
专家评论
这项研究揭示了克隆性造血与CAR-T细胞疗法背景下细胞因子释放综合征严重程度之间的新联系。鉴于先前的证据表明CH突变增强了炎性小体活性和促炎细胞因子的产生，这些发现具有生物学合理性，可能使患者在接受CAR-T输注时更容易发生过度的免疫反应。
尽管CH似乎在一年内不影响神经毒性和生存结局，但其对CRS严重程度的影响可能具有重要的临床意义。CRS是CAR-T治疗后的主要致病因素和资源消耗因素，识别高风险患者可以指导分层监测或预防措施——例如更早使用IL-6受体拮抗剂或皮质类固醇。
研究存在局限性，包括中等样本量和回顾性设计。缺乏与生存终点的关联可能是样本量或基础疾病异质性的反映。未接受过移植的患者占多数，这使得该队列与其他许多CAR-T研究有所不同，可能影响通用性。此外，当前的指南尚未将CH列为CRS的风险因素，突显了这些发现的新颖性和验证的必要性。
未来的转化研究应调查CH突变的髓系细胞与细胞因子风暴发展之间的机制途径，可能识别新的治疗靶点。更大的前瞻性队列应验证CH作为生物标志物的作用，并评估基于CH状态的预防干预是否能提高CAR-T的安全性而不影响疗效。
结论
克隆性造血在NHL或MM患者中接受CD19或BCMA CAR-T治疗时较为常见，并独立与发生严重细胞因子释放综合征的风险增加相关。识别CAR-T输注前的CH可能作为CRS风险分层的重要生物标志物，指导关于监测和预防策略的临床决策，以减轻毒性。持续的验证研究和机制调查对于将CH评估纳入CAR-T临床工作流程以及优化患者预后至关重要。
参考文献
Goldsmith SR, Shouse G, Wong FL, Bosworth A, Iukuridze A, Chen S, Rhee JW, Mei M, Htut M, Janakiram M, Forman SJ, Pillai R, Budde LE, Armenian SH. 克隆性造血与接受嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗患者的严重细胞因子释放综合征相关. Transplant Cell Ther. 2024 Sep;30(9):927.e1-927.e9. doi: 10.1016/j.jtct.2024.06.008. Epub 2024 Jun 11. PMID: 38871057.